一、月骨周围性腕骨背侧脱位：

(1)损伤机制：

月骨周围性腕骨背侧全脱位(简称月周背侧脱位)的损伤机制与月周背侧半脱位基本相同，只是致伤暴力大一些。即在腕关节强度背伸着地时，中腕关节后上方全移位，而舟骨则呈旋转性半脱位，当然舟月与月三骨间韧带均断裂，除月骨仍与桡骨保持正常关系外，其余腕骨呈整体性脱向月骨的后上方，这就是“月周背侧脱位”的基本定义。

月周背侧脱位的主要病变是以相关的腕骨间韧带与头状骨掌侧韧带的损伤为基础，且可并发尺骨茎突、桡骨茎突、三角骨及豆骨的撕脱伤，在个别情况下，如兼有桡偏外力，可使桡骨茎突基底部被撞击而骨折。如暴力向上传递，尚可导致桡骨背侧缘、下尺桡关节及近侧其他骨关节损伤等。

当发生月周背侧脱位后，月骨由原来半脱位状时，其后缘所承受的纵向压力立即消失，使回缩的后缘弹起而复原(月骨呈中立位)，月骨的掌、背侧韧带又处于正常的均衡状态，此种类型在月骨背侧脱位中仅占少部分。对此老师称之为“静态性月周背侧脱位”，但在多数情况下，当月周背侧发生脱位后，由于腕之前后径的增宽，导致了腕韧带的张力增大，并对脱位的腕骨产生了强大的约束力和挤压力，从而使脱向背侧的腕骨，尤其是头状骨，由月骨的背侧向掌侧起到推挤作用，致使上述的静态局部随即被打破，并迫使月骨在原处呈额状轴向掌侧轻度转动(即月骨的后缘向远侧略显撬起)，它的远侧凹面则略向前侧倾斜，并使头状骨对它的挤压缓解，对此月骨的掌侧韧带松弛而背侧韧带紧张，呈现了与月周背侧半脱位时相反的局面。但月骨的近侧髁面大部仍与桡骨远端相接触，此种病变老师称之为“动态性月周背侧脱位”。

(2)诊断：

月周背侧脱位在临床上常有误诊、漏诊者。而本病的临床症状较半脱位更为突出，腕之前后径的增厚更为明显，腕背侧可触到脱位的腕骨，腕掌侧亦可触到月骨的掌侧缘，腕关节不稳现象更重，且多具有明显的正中神经受压症状(即桡侧三个半指感觉异常)，对个别正中神经症状不明显者，只要对患手作一牵伸试验，即可呈现出阳性体征。因此，凡具有腕部外伤史，并具有上述症状者，应首先考虑有月周脱位或月骨脱位的可能。最后必须进行X线拍片检查方能确诊。

腕关节正位片见腕骨间关节紊乱，间隙不清，腕关节高度变低。在部分病例中，月骨仍保持着正常的四边形(即静态性)，但在多数情况下，月骨因旋转而呈三角形影(即动态性)，而桡月关节则基本正常。对月骨这种三角形影像，在过去文献中曾被描述为月骨脱位所独有，现在看来并非如此。舟状骨则毫无例外地显现着程度不同的旋转性半脱位．且表现为两种形式：a舟骨显露充分，有似正常腕关节的旋后位——舟骨特殊位，舟月骨间略有重叠影；b舟骨显露不充分，舟骨轴向重叠变短，舟月与舟桡骨间出现分离。二者均可见到月三及月头关系失常。有时尚可见有尺骨茎突、桡骨茎突或三角骨撕脱骨折与豆三关节脱位，以及下尺桡关节的损伤等。

腕关节侧位片，最明显的影像是月骨与桡骨的关节基本正常，而头状骨伴随其余腕骨脱向月骨的背侧，致桡、月、头三者的共同轴线失常。头状骨基底接近于桡骨背侧缘，甚至与其相重叠。个别有桡骨背侧缘骨折。月骨的远侧凹面空虚，该关节面可呈中立位(即静态性)，亦可向掌侧略呈斜位，月桡关节基本正常(即动态性)。由于舟骨的旋转性半脱位，所以桡舟骨角可呈60°~90°(垂直状舟骨)。

Daid曾指出，在早期诊断中要区别的关键是：a舟骨是否有旋转性半脱位；b远排腕骨是否向背侧或掌侧移位。这些差别标志着不同的损伤方式，有利于分类与处理。

(3)治疗：

月周腕骨背侧脱位，系关节内复杂的以韧带损伤为基础的病变，应及早治疗以利韧带的愈合，方可使复位后的腕关节得以稳定，因而对新鲜病例应及时进行闭合复位，这种无损伤性疗法，效果是肯定的。对一周内的病例，一般认为复位多无问题，如超过2周则复位不易，而陈旧性病例，即使施行手术，复位也不太容易。有时尽管作了复位术，但患腕的功能也很难完全恢复。

闭合复位术对伤后1~2周以内的病例，闭合复位法应为首选，该法与月周背侧半脱位的复位手法基本相同，但用力要更大一些。在臂丛神经阻滞麻醉下，将患肢前置于旋前位，一助手固定前臂下端。如为静态性月周背侧脱位，术者可面对患者，两手紧握患腕，两拇指紧扣于脱向背侧的腕骨上(尤其是头状骨的基底部)，而后强力向远侧牵拉同时向掌侧弯曲，一般多可复位。如为动态性月周背侧脱位，复位时第一助手仍握持前臂下段，第二助手握持手掌部，术者背向患者，两手拇指置于脱向背侧腕骨的近端，其余手指环抱腕前，以保护好已经向前倾斜的月骨。然后两助手作对抗牵引，并将患腕略背伸，术者两拇指用力推脱位的腕骨向远侧，从而迫使脱位腕骨(尤其是头状骨基底部)能滑过月骨的背侧缘，此时第二助手在保持牵引的状态下掌屈患腕，这样月周腕骨脱位即可获得复位。复位时常有一滑动感，腕之畸形随即消失，原神经受压症状相继缓解。

    对动态性月周背侧脱位，由于月周背侧韧带处于张力状态，因而在上述闭合手法复位过程中，保护好月骨背侧韧带尤为重要，否则一旦该韧带发生断裂，则月骨将由月周脱位而发展成为月骨脱位。当然若复位手法用力不足，亦可表现为月周脱位复位不全现象——月周背侧半脱位。

    当月周背侧脱位获得复位后，原腕部一些撕脱骨折多可相继复位；舟骨旋转性半脱位多数亦可相继复位。对少数舟月骨间仍有分离的病例，必须及时加以处理，且勿忽视，否则将会导致腕关节不稳症。

月周脱位复位的标志：a头状骨应达到良好的嵌合，以恢复桡、月、头三者的生理轴线与正常的“三C”关系；b舟月骨间关系应恢复正常，即舟骨应避免有任何旋转性半脱位现象的存在。

复位后患腕固定于稍屈曲或中立位，至2周时患腕固定于背伸功能位，再固定3—4周即可。在固定期间应注意患侧手指各关节的自动活动。当解除固定后，应加强患腕的功能锻炼，以达全面康复的目的对复位后的腕关节要定期进行放射学检查，防止出现腕背伸镶嵌不稳(月骨半脱位)以及再发性舟骨旋转半脱位，对个别不稳者可辅以经皮克氏针内固定。

值得提出的是，尽管有对陈旧性病例进行闭合复位而成功的报道，但这类病人的患腕均不同程度存在着血肿机化和组织粘连的挛缩，甚至有骨萎缩等病理改变。若在这种条件下勉强施行闭合复位，其所施加的力量将会造成腕部组织的继发性损伤，或呈现复位不完全而致患腕严重的不稳，故应持慎重的态度。

按：月骨周围性背侧脱位在临床上较为少见，常有误诊漏诊本病的临床症状较半脱位更为突出，腕之前后径的增宽增厚更为明显，关节严重不稳，多具有明显的正中神经受压症状，对个别正中神经症状不明显者只要对患手作一牵伸试验，即可呈现出阳性体征，凡具有腕部的病史并具有上述症状者应首先考虑有此病发生的可能，最后进行X线片拍照确诊，治疗可分闭合复位及开放复位。

 

二、经舟骨月骨周围性腕骨背侧脱位：

（1）损伤机制：

本病(简称经舟骨月周背侧脱位)亦为腕之大弧损伤之列，其损伤机制与月周背侧脱位基本相同，只是致伤暴力更大，多兼有桡偏。由于月骨与舟骨的近侧具有舟月骨间韧带及掌侧的桡头韧带与桡舟韧带的连接和支持，因而当外力使中腕关节向背、向桡侧移位时，如舟骨近极未旋转，而舟骨腰部最易被横贯中腕关节的剪力和桡骨茎突的顶撞而骨折(个别舟骨骨折亦可发生在近极或结节部)，同时月三骨间韧带亦断裂，唯舟骨近侧骨块、月骨、桡骨三者关节正常。这就导致了经舟骨月周背侧脱位。

（2）诊断：

本病的临床症状与体征与月周背侧脱位相同，但患腕多有桡偏现象，且鼻烟窗处有压痛。X线检查：见舟骨骨折，其近侧骨块与月骨和桡骨关节正常，而舟骨远侧骨块则伴随其它腕骨向背侧脱位，其他影像与月周背侧脱位相同，部分病例可伴有桡骨茎突劈裂折或碎折，并与脱位的腕骨向后外方移位，对此，应警惕有舟骨骨折的存在。本病的部分病例中，月骨有向掌侧略有倾斜现象，故同样具有静态与动态两种情况，本病的合并伤亦与月周背侧脱位相同

（3）治疗：

本病的治疗重点，在于及早恢复腕关节的正常解剖结构，并要确保舟骨骨折的顺利愈合，以避免缺血坏死的发生。

闭合复位：对伤后2周以内的新鲜病例，以参照月周背侧脱位的复位手法进行闭合复位。本病有舟骨骨折及移位，人们早就认识到，如果舟骨骨折未能达到解剖复位，其预后是很差的。但所幸的是，本病只要月周脱位一旦获得复位，特别是头月关节得以良好的嵌合，则舟骨骨折或合并其他腕骨骨折均可相继复位。当然在复位过程中，如果手法不当，亦会造成经舟月骨掌侧脱位、经舟骨月周背侧半脱位。

本病一旦获得满意的复位，合理的外固定就显得特别重要。舟骨骨折必须固定牢靠，且固定时间要相对长一些。本病在复位后可将患腕暂固定于略掌屈位，约2—3周后再更换掌臂管形石膏，置患腕于功能位或略桡偏，以使舟骨折端相互嵌合。一般舟骨骨折的愈合常需数月或半年之久。

对一些早期舟骨近极曾一度出现密度增高（即相对缺血期），不能说是治疗上的失败，只要骨折端没有呈现不愈合的征象，那就需延长固定时间，骨折通常是会愈合的，且血运也可相继恢复，因而本病的预后仍是比较乐观的。

按：本病的临床表现与月骨周围性腕骨背侧脱位相同，但患腕多有橈偏现象，且鼻烟窝处有压痛，X线示：舟骨有骨折，其近侧骨折块与月骨和橈骨关节正常，而远折块则伴随其它腕骨向背侧脱位，这是与月骨周围性腕骨背侧脱位合并月骨骨折的重要区别，治疗同月骨周围性腕骨背侧脱位相同，但固定时间更长（舟骨骨折愈合时）。

 

三、月骨周围性腕骨背侧脱位合并舟骨骨折：

1925年Destot提出：当中腕关节脱位时，作为横跨远近两排腕骨的舟骨，要么发生骨折，要么发生近极旋转移位。从病理改变方面看，本病变与经舟骨月骨周围背侧脱位的定义是有区别的，故应视为一种独立的病症。闻老师于1983年在文章中首次将其命名为“月骨周围性腕骨背侧脱位合并舟骨骨折(简称月周背侧脱位合并舟骨骨折)”。这种命名能较全面、正确地反映此病病理改变的实质，既表明了本病具有月周脱位的特点，又有舟骨骨折，且骨折的远、近两折块均有移位。这种命名亦可与经舟骨月周脱位的定义相区别。本病亦属于腕大弧损伤之列。

（1）损伤机制：

本病的损伤机制与经舟骨月周背侧脱位相仿，只是前者致伤暴力较后者更为强大而猛烈，即中腕关节向背侧或兼向桡侧发生移位时，舟骨在发生旋转性半脱位的同时，舟骨体亦发生骨折，致两折块均有移位，且月、三骨间韧带亦因断裂而脱位，仅月骨与桡骨连接正常，这就形成了月周背侧脱位合并舟骨骨折。

（2）诊断：

本病的临床表现与经舟骨月周背侧脱位相仿，X线检查具有明确诊断的作用。它既显示了月周背侧或兼桡偏脱位，又可看到舟骨远、近两折块均有移位(舟月分离)，此点最易被人忽视。唯月桡关系正常。但月骨的状态亦与月周背侧脱位存在着相同的问题，即部分病例中月骨处于中立位——静态性；而另一部分月骨则呈65°以内的向掌侧倾斜——动态性，以及各种合并伤。

(3)治疗：

本病的治疗原则与方法和经舟月周背侧位基本相同。对新鲜病例应行闭合复位，尽管舟骨远、近两折块均有移位，但在多数情况下，当月周腕骨获得复位时，舟骨的两折块均多相继复位，固定方法基本同经舟骨月周脱位，复位后如不稳定者可另行穿针固定。本病亦可因复位手法欠妥，而呈现月周背侧半脱位的征象或使病变进一步发展。

此类损伤多数在复位后的早期，舟骨近极骨块常有缺血征象，此点要比经舟骨月周脱位更为突出，所以固定时间需要更长一些，使血循遭受严重损害的舟骨近极度过缺血期而获再生愈合。总之本病的预后略差于经舟骨月周脱位。

对陈旧性病例以及舟骨缺血坏死者，则应根据患者具体情况选择适当的手术。

按；月骨周围性腕骨背侧脱位合并舟骨骨折，本病的临床表现与经舟骨月骨周围性背侧脱位相仿，X线检查舟骨有骨折月骨周围腕骨背侧或兼桡偏脱位，又可看到舟骨远近两折块均有移位（舟月分离），此点最易被人忽视，唯橈月关系正常，本病治疗与经舟骨月骨周围背侧脱位相同，但固定时间更长（舟骨骨折愈合时）。

 

四、腕关节损伤与脱位新分类法：

长期以来骨科界在对腕关节脱位或骨折脱位复杂的损伤机制没有完全认识的情况下，对分类与机理上存在一些混乱，文献也充满了矛盾的争论，学者处于论证上的无所是从，闻老师在对大量的临床资料研究的基础上，根据所发现的损伤机制及病变特点，对腕关节骨折与脱位提出了新的分类方法：

1、横向性腕关节脱位

所谓“横向性腕关节脱位”即损伤暴力，通过腕部的某一横向组合性关节面上所发生的脱位，它包括：a．桡腕关节脱位；b．中腕关节脱位；c．近侧腕骨脱位；d．腕掌关节脱位。

2、中间骨及相关的脱位与骨折脱位

尽管腕关节脱位与骨折脱位的类型比较繁多，但较为常见的问题多集中在中腕关节，尤其在近侧腕骨中，作为腕关节的纵向关节链中起着“中间骨”作用的是月骨与舟骨。因此，该二骨对稳定整个腕关节具有重要的作用，因而在临床上最易发生的是：舟骨旋转性半脱位及其骨折，月骨周围性腕骨脱位、月骨脱位及各种变异性损伤，此类病变均属于中间骨及相关的脱位与骨折脱位的范畴。

3、独立性腕骨脱位

所谓独立性腕骨脱位，是指构成机制成病理变化的实质均是独立性的。所以月骨脱位从形式上看似乎是独立的，而其病变的实质则是以月骨周围性腕骨脱位为前题，同样舟骨旋转性半脱位则多是由中腕关节脱位所致。而独立性腕骨脱位，则多为局限性外力所致的局限性病变。他可使某块腕骨从解剖结构中游离脱出。包括豆骨脱位、三角骨脱位、大小多角骨脱位、头状骨脱位、钩骨脱位、腕舟状骨脱位。

4、创伤性腕骨轴向脱位

创伤性腕骨轴向脱位，亦称腕骨轴向崩解症或腕部挤压性损伤，它是在腕关节三柱学说的基础上演变而来的，它的基本病变是腕骨的纵向分离，且常与相对应的掌骨一起发生，故称为轴向脱位(腕关节的三柱学说的外侧柱包括舟骨、大小多角骨的第一、二掌骨，中间柱包括月骨、头状骨和第三掌骨；内侧柱包括三角骨、钩骨第四、五等骨)。

5、尺桡下关节脱位

尺桡下关节为双枢轴滑膜关节，这是腕部功能的复杂部分，解剖关系极为精密，这些关系即使出现很小的变化，也可导致负荷方式的明显改变。桡骨和手的运动与尺骨远端的关系极为密切，有效的负荷经由三角软骨复合体，通过尺骨远端传递到前臂。因而尺桡下关节发生脱位后，不但破坏了前臂的旋转枢纽，而且也影响了力的正常传递作用，在实际生活中，尺桡下关节脱位并不少见，且易合并腕部及桡骨远端的损伤，常因认识不足而发生漏诊和误诊，导致功能障碍。

以上腕关节脱位与骨折脱位的新的分型分类法，统一了对腕关节脱位与骨折脱位的认识，在对临床的诊断与治疗上有着非常重要的指导意义。

按；老师长期以来对骨伤界在对腕关节脱位或骨折脱位复杂的损伤机制没有完全认识的情况，对分类与病理上存在一些混乱，在文献充满了矛盾的争论，论证上的无所是从局面下，老师在对大量的临床资料研究的基础上，根据所发现的损伤机制及病变特点，对腕关节骨折与脱位提出了科学实用的分类方法。为临床工作者提供了科学正确的理论依据。

 

五、月骨脱位及月骨周围脱位的病理机制及诊断：

（1）损伤机制：

过去人们一直把月周掌侧脱位与月骨掌侧脱位看成是毫不相关的不同病变，但后来很多学者们不同意这种看法，并认识到月骨脱位的机制是在月骨周围脱位的基础上发生的。即月骨脱位是月周脱位的第二阶段，或谓月骨掌侧脱位系月周腕骨背侧脱位后中腕关节自发性复位的结果。这种新的概念已为临床上的不少事实所证实。第一，在相当一部分的月周背侧脱位的病例中，月骨的远侧关节面同样地沿着腕关节的额状轴向掌侧略有倾斜(即动态性月周背侧脱位)。如倾斜接近90°则多为月骨脱位，且在月骨脱位中，舟骨同样会呈现旋转性半脱位。第二，Dunn曾指出，在对月骨脱位进行复位时，若将患腕过伸，则可感觉出其他腕骨向背侧滑动。第三，在对月周脱位进行闭合复位时，可因手法不当而使其变为月骨脱位，反之，在月骨脱位的复位过程中，亦可因手法不当而变为月周脱位，第四，两者的合并伤基本相同。第五，两者的变异性病变亦多近似。

在损伤机制方面，二者在病理改变方面有内在关系，但二者致伤暴力的方式略有差异。即当患者从高处坠下时，前臂若紧靠身体(即前臂与地面近乎垂直状)手掌着地，腕关节极度背伸，由于月骨位于腕之中心，而体形又是掌宽背窄，加之桡骨远端关节面具有掌倾的特点：因而，在上述体位与暴力的作用下，不但中腕关节可发生背侧脱位与舟骨的旋转(或骨折)，而且月骨在头状骨与桡骨间的夹挤下，以前缘为支点(因有月骨掌侧韧带所固定)，被迫沿腕之额状轴急剧向掌侧旋转。此种病变是在月骨背侧韧带、舟月韧带及月三韧带和头状骨掌侧韧带同时断裂的基础上发生的。与此同时，脱位的中腕关节又随即弹回原地，这就形成了月骨掌侧脱位。

由于致伤暴力的强度不尽一致，因而月骨脱位向前旋转移位的程度悬殊亦大。在通常情况下，月骨脱位其旋转程度多在90°左右，严重的月骨可旋至270°尽管如此，月骨的前韧带仍与桡骨的前缘关系正常。

(2)诊断：

伤后患腕肿胀、疼痛和压痛，腕关节活动受限，腕前皮下有骨性突起，腕背相当于月骨处有指尖大的凹陷，按之有松软感，常伴有正中神经受压症状。

X线检查：腕关节正位片，见腕骨排列虽属正常，但月骨已由正常的四边形变为三角形。一般三角形的尖朝向远侧，而底朝向近侧此种征象为大多数月骨脱位所共有，根据此征象即可避免漏诊的发生。但严重的月骨脱位病例，月骨向前旋转超过90°时，由于较窄的月骨背侧缘已与月骨体部重叠，仅月骨掌侧缘得到显示，这样脱位的月骨呈现三角倒置影像，即三角形的尖朝近侧、底朝远侧。

腕关节侧位片：见月骨已完全脱离它与桡骨和头状骨相互嵌合关系，面向掌侧呈90°左右的旋转移位，它的凹面朝向前凸面朝后，头状骨及其他腕骨则基本处于正常位置，但头桡之间空虚，腕关节正常轴线不通过月骨。腕之“三C”关系完全正常，Telesinik征阳性。因此，标准的腕关节侧位片对诊断本病尤为重要，否则(如斜位片)脱位的月骨易与其他腕骨相重叠而难以显示，并可因此而漏诊，本病的合并伤与月周脱位基本相同。

(3)治疗：

月骨脱位的治疗与月周脱位基本相同。即对2周以内的早期病例，应采取闭合手法复位。对个别复位困难者，可试用钢针撬拨法。对2周以外的病例，随着时间的推移，而复位成功的机会就越来越小。尽管有个别病例在损伤6周后实行闭合复位有成功的报道，但这必然有进一步损伤腕部组织的危险，故不能视为常规方法。

闭合复位术：

可在臂丛神经阻滞麻醉下，先将患腕进行强力牵引约数分钟，而后在牵引下极度背伸患腕，此时术者用拇指由掌侧向背侧推按脱出月骨远侧缘(即正常月骨的背侧缘)，这样月骨即可回纳到它与桡骨的正常关系，并仍保持拇指按压着月骨的情况下，继在强力牵引下进行向掌侧屈曲患腕，此时常感到一滑动声，则表明头状骨已滑入月骨的远侧关节内，月骨已达完全复位。

    如果在进行复位时，术者的拇指是按压在月骨的近侧缘(亦即正常月骨的掌侧缘)进行复位，这样脱位的月骨不但不能复位，反而使其向掌侧的旋转度加剧。另外，在复位时如手法用力不当，亦可使月骨脱位变为月周脱位(即月周脱位又返回到它的前期阶段)。对此可再次施以相应的手法，即可达到完全复位之目的。个别手法复位困难者，亦可用克氏针，自掌侧刺入，推顶月骨凹面远侧向后，使之复位。再者，当月骨获得复位后，要注意舟骨是否仍有旋转性半脱位的存在，如有者应及时矫正之。

复位后的腕关节应暂时固定于稍掌屈位或中立位，待两周后再固定于腕背伸功能位，并延长固定3—4周即可。在固定期间要注意患手各指关节的主动活动，方能达到康复的目的。

按；月骨脱位及月骨周围腕骨脱位的病因病机及诊断，过去，人们一直把月骨周围性背腕骨侧脱位与月骨掌侧脱位看作是毫不相关的不同病变，但后来很多学者不同意这种看法，并认识到月骨脱位的机制是在月周围背侧脱位的基础上发生的，即月骨脱位是月骨周围性腕骨背侧脱位的第二个阶段，月骨掌侧脱位系月骨周围腕骨背侧脱位后中腕关节自发性复位而月骨停留在脱位状的结果。治疗同月骨周围脱位。

六、腕掌关节完全性背侧脱位

腕掌关节完全性背侧脱位，即1-5腕掌关节同时脱向腕之背侧，临床比较少见。

    患者，男，24岁，于1999年4月14日在一次拳击比赛时，由于用力过猛致右拳与对方相撞而损伤。当时患者自感右腕部有一撕裂声，并出现腕部畸形且活动受限，继而肿痛，来诊。检查：右腕部肿胀，皮肤有瘀血斑，该手掌较健侧短缩，腕关节活动略有受限，局部压痛明显，在腕背皮下能触及脱位的掌骨基底，诸指端感觉正常，血循良好，无肌腱损伤征象。X线片显示：右手1-5腕掌关节背侧脱位，且多与远排腕骨相重叠，无任何骨折现象。  诊断：右腕关节完全性背侧脱位。

治疗：在臂丛神经阻滞麻醉下，两助手分别对患手进行对抗牵引，术者两手拇指由腕背向掌侧推按脱位的掌骨基底，并在有滑动感的情况下，脱位的腕掌关节顺利复位，原腕部畸形消失。  后行掌臂管形石膏固定五周而愈，三个月后复诊见患腕功能基本正常。

讨论：腕掌关节除第1腕掌关节外，余皆为微动关节。  因其关节面多是相互参差嵌合，并为众多的韧带所加强，故一般不易发生整体性脱位。然而当患者紧握拳头时，则整个手掌部形成了一个整体，若致伤暴力强烈地作用于掌骨头并向近侧传递时，则导致在腕掌关节囊及韧带断裂的基础上，形成了1-5腕掌关节背侧脱位。  这种传导性损伤常为闭合性。此种损伤如不及时处理，不但腕部外观畸形明显，而且也破坏了手的横弓与纵弓，更由于伤后手的长轴变短，从而削弱了手部的肌力与手腕的推力。因而对新鲜病例，应及时进行闭合复位，且这种疗法不但易于成功且预后亦佳，如复位后有不稳定者，可辅以经皮克氏针内固定，并以掌臂石膏固定患腕于功能位约4—5周即可。加之掌腕关节多为微动关节，因而本病的治疗效果是令人满意的。

按：腕掌关节完全性背侧脱位（即1-5腕掌关节同时脱向腕背侧）临床比较少见，跟师诊治2例。腕掌关节除第1腕掌关节外，余均为微动关节，不易发生脱位，在特定条件下（紧握拳头，暴力强烈地作用于掌骨头并向近侧传导）可出现本病的发生。

 

    七、腕关节及其近侧部背伸型损伤并豆状骨脱位

    豆状骨脱位亦称豆—三角骨脱位，临床尚少见，它既可以单独发生，

又可在同一机制下与腕关节及其近侧前臂部位同时损伤，但均为背伸型为特征。其中并发豆骨脱位的病变有：⑴月周背侧脱位；⑵尺桡骨下段折1例；⑶Colles骨折；⑷Czdledzzl骨折；⑸尺骨干骨折；⑹合并正中神经刺激症状；⑺伴有尺神经症状；⑻豆骨向近侧移位大于关节面约30-60％。

    治疗方法：根据腕关节及其近侧不同类型的损伤，施以不同的复位手法并行腕臂夹板固定，疗效均为满意，功能良好。

讨论：1、解剖特点；豆状骨位于腕关节尺侧掌面，它是腕骨中最小的一个园形骨块(属于籽骨)藏于尺侧屈腕肌腱内，它的远侧有小指展肌所附着。因此它是腕骨中唯一有肌腱附着的腕骨，并与三角骨的掌面形成关节且高出于诸腕骨的共同面，它有着独立的关节囊，属于微动关节；并为三条韧带所加强，即豆钩韧带，豆掌韧带与腕尺侧副韧带。

    2、受伤机制：由于豆骨的解剖位置的特点，所以当跌倒时，手腕背向前伸,掌部着地，而豆骨则是首当其冲，加之腕背掌侧屈肌(尤其尺侧屈腕肌)紧张，亦可使豆骨从三角骨上发生撕脱。与此同时，由于暴力过大，并向后向上方传递，又导致腕关节或其近侧(前臂)发生各种类型骨折及损伤，如本组中的月周背侧脱位，尺桡骨下段内折，C01les骨折，Czdledzzt骨折和尺骨干骨折等，这些损伤的共同特点皆为腕背伸伤力所致。

    3、诊断：凡致伤暴力作用于腕之掌侧，同时凡腕部或其近侧(前臂)发生背伸型损伤症，均应注意是否有并发豆骨损伤。Antony在对40例Coues骨折的病历统计中，  发现有豆—三关节脱位者12例，但由于单纯豆骨脱位较一般骨折的症状较轻且不致严重影响功能故易被忽视，加之肢体或腕部常规x线拍片多为正位与侧位，这是豆骨损伤后常不能很好显露的原因，根据Antony对豆—三关节的研究认为：在腕关节中立位，前臂旋后10-30°，  正常的豆—三关节间隙小于3mm，两关节面平行且对称，如果间隙大于4mm，两关节面不平行，成角大于20°，两关节面不对称，移位大于关节面的15％，即可诊断为豆—三关节脱位。本组病例多是在拍片时，由于姿势不正而将前臂侧位片拍成略旋后位片，从而显露出了豆骨的脱位。如果在临床上能重视豆骨损伤的检查，并能按照Antoy所要求的体位进行x线拍片，则豆骨脱位的发病率可能会更高一些。

4、治疗：本病治疗的关健是对腕关节或其近侧所发生的各种病变要及时采取相应的手法进行复修，并给以外固定，只要这些病变获得正确复位，而豆—三关节一般多可相继复位，愈后均佳。对个别豆骨仍不完全复位或近侧呈脱位状，可能是附着其上的韧带或指小展肌发生撕裂，可采用手法闭合复位.局部加压固定以达稳定的目的，必要时可考虑行手术修补。对晚期病例有明显症状者，可考虑将移位的豆骨切除，否则就暂不处理继续观察。

按：豆状骨脱位亦称豆一三角骨脱位临床尚少见，它即可以单独发生，又可在同一机制下与腕关节及其近侧前臂部位同时损伤，但均为背伸型为特征，跟师诊治8例，由于豆骨的解剖位置的特点，所以当跌倒时手腕背向前伸.掌部着地，而豆骨则是首当其冲.加之腕背掌侧屈肌紧张，可使豆骨从三角骨上撕脱，同时由于暴力过大，向后向上方传递，则又导致腕关节或其近侧发生各种类型骨折。

 

八、肱骨外髁翻转骨折并肘关节内侧脱位

    肱骨外髁翻转骨折并同侧肘关节内侧脱位，临床较为少见。

    病例1：男，16岁。于1999年3月11日因运动不慎跌倒，左肘外侧着地而损伤。当时患肘活动受限，继而肿痛，于当日来我院就诊。检查：左肘关节肿胀，并略呈屈曲状弹性固定，肘三点失常，前臂近端内移，外髁下方可触到一活动的骨块，第4、5指有麻木感。X线片显示：尺桡骨近端向肘内侧脱位，肱骨外髁骨折并内移，且呈90°向内翻转，该骨块与桡骨关系失常。  诊断：左肱骨外髁翻转骨折并肘关节内侧脱位。治疗：在臂丛神经阻滞麻醉下，先使患腕及手指保持在伸展位并略加牵引，术者则由内推尺桡骨近端向外，肘关节内侧脱位及外髁翻转骨折均可自动复原。复位后将患肘固定于屈肘90°位，7周后去除外固定逐渐进行功能锻炼，5个月后复诊，左肘功能正常，  肱骨外髁骨折已达骨性愈合。

    病例2；男，8岁。2000年6月10日左肘部摔伤，  导致肱骨外髁骨折并肘关节内后侧脱位。其临床表现、治疗方法及预后同前。

    病例3：男，10岁。2003年6月8日从3米高的树上掉下而致左肘摔伤，其临床表现、诊断、治疗及预后亦与例1相同。

    讨论：

    损伤机制：本病的损伤机制文献中已有报告，多系前臂遭受扭转伤力而致。但本3例则皆因摔伤所致，即跌倒时患肘多呈屈曲及肩关节内收的情况下肘外后侧着地，这样前臂近端则被由外向内的暴力撞击而造成肘关节内侧或内后侧脱位，与此同时，肱骨外髁直接受地面的碰撞，又可被肘外侧的关节囊韧带的牵拉而撕脱骨折，在向内侧移位的过程中发生旋转。

诊断：

本病具有典型的肘部外伤史及其相应的创伤反应，临床可查到肘关节内侧脱位和肱骨外髁骨折的体征，个别尚有神经的牵扯症状。常规X线片即可明确诊断。更由于肱骨外髁骨折翻转移位，则导致它与桡骨的关系失常，此点则足以与肱骨下端骨骺分离相鉴别。

治疗及预后：

对新鲜病例目前的治疗意见尚不一致，而问题在于本病肘关节脱位一般复位并不困难，但对并有翻转移位的外髁骨块常仍停留在关节外。1992年国内刘红旗报告1例，当肘关节获得复位后而肱骨外髁仍翻转在外，后又只好采取开放复位。Rick ham也认为：外髁骨折合并肘关节脱位者，必须行切开复位。~Merson曾指出：肱骨外髁翻转骨折后，在进行复位时，必先使肘关节向后外脱位，然后向内推尺桡骨则骨块即可复位。这位作者一方面为移位严重的肱骨外髁骨折复位提出了具体方法，同时也给我们很好的启示，即当肘关节脱位后，其关节囊韧带的损伤或破裂程度要比单纯的肱骨外髁骨折大得多，这就为外髁骨折骨块的回纳创造了有利条件。因此，老师在进行复位时首先使伸肌群松弛，避免对外髁骨块的牵扯作用，然后再整复脱位的肘关节，结果当关节复位时，翻转移位的外髁骨块，可相继自动复位，从而避免了须再另对外髁行开放复位之虑，闭合复位后的外髁一般较为稳定，无须穿针固定。复位后将肘固定于90°度屈曲位，前臂中立位6-8周后即可去除外固定，并进行功能锻炼。本病预后较佳。

按：肱骨外髁翻转骨折并肘关节内侧脱位，临床较为少见，跟师诊治2例，本病的发生机制：多系前臂遭受扭转伤力；肘关节伤时多呈屈曲，肩关节内收位肘外后侧着地致肘关节内侧脱位，与此同时肱骨外髁直接受地而的碰撞，也可被肘外侧关节韧带牵拉撕脱发生旋转致外髁翻转骨折，我们对此病的诊断，治疗及预后作了比较详细的论述，重点讲述了此病的手法复位,外固定方法及注意事项。

 

九、创伤性马特隆氏畸形并同侧桡骨小头发育不良症

马特隆氏畸形，为一种少见的先天性腕部畸形，国内仅有数例报道。而因创伤所致的马特隆氏畸形，则更为少见。

例l  男，17岁。于6年前由高处跌下，致右腕部损伤，当时局部肿痛，肘部亦有痛感，活动受限，曾在当地拍片检查为桡骨远端骨折，经保守治疗月余而愈。但近几年来右肘关节逐渐出现外翻畸形，腕关节活动欠佳，并伴有手部肌肉萎缩与乏力来诊，查患者全身发育正常，无家族遗传史，唯右肘虽伸屈功能可，但有明显的肘外翻畸形，且有异常的外展活动，该例前臂功能差、腕背侧隆突，其背侧及侧方活动部分受限，该手的骨间肌、小鱼际肌略有萎缩现象，手的尺侧皮肤感觉迟钝，夹纸试验(+)，X线片显示：桡骨远端关节面内2／3处似有一陈旧性骨折痕迹，该处骨骺线巳消失，局部骨质结构紊乱，掌侧显示原骨折皮质影，致桡骨远端呈三角形，尺倾明显增大，尺骨头相对向远侧突出长约1cm，腕骨排列呈锥形，腕骨角变小，下尺桡关节关系紊乱。肘关节携带角约30°，桡骨头骨质结构虽可，但明显短缩，肱桡间隙增宽(约1.2cm)。诊断：(1)右腕关节创伤性马特隆氏畸形并同侧桡骨小头发育不良症；(2)右肘外翻畸形并迟发性尺神经炎。治疗：(1)尺骨小头切除加桡骨远端外侧楔形截骨术；(2)尺神经前置术。术后该肢畸形与功能均有所改善，尺神经症状迹逐渐好转。

    例2  男，14岁。于4年前摔伤左腕部，当时腕肿痛，活动受限，肘关节略显肿痛。经当地拍片检查，仅见桡骨远端呈无移位骨折，后经保守治疗而愈。但近两年来左腕关节逐渐出现向尺侧偏斜，肘部活动时有弹动感而来诊。查患者全身发育正常，无家族遗传史，唯左手腕背隆突并向尺侧偏斜，尺骨小头不突出，腕关节及前臂功能尚可。左肘关节无畸形，唯在伸屈活动时，在肱桡关节内有弹动不稳感。X线片显示：桡骨下段内侧骨皮质增厚(反应性骨痂)，该骨端骨骺线虽正常，但骨骺内侧明显变薄，致尺倾角过大。尺骨头因发育不良而显的短小，干骺端结构紊乱。桡骨小头骺线消失，且关节面向尺侧倾斜约30°。诊断：(1)左腕关节创伤性马特隆氏畸形并尺骨小头发育障碍；(2)左桡骨小头内侧发育障碍致肱桡关节功能紊乱，该例尚未治疗。

讨论：

    损伤机制  本病致伤暴力较为强大，在跌伤时患肢伸直状，如前臂在中立位着地时，伤力通过腕骨直接撞击于尺桡远端的中部——即桡骨远端的尺侧部分(与月骨相对部位)，致该部位发生骨折，其骺板因挤压而损伤，伤力继续沿桡骨干向上传递，致使桡骨头中心撞击于肱骨小头，而又造成桡骨小头骺板受到纵向挤压伤，结果使挠骨远端的尺侧部分与其近端发育障碍，形成了创伤性马特隆氏畸形并桡骨头短缩，继而出现肘外翻及尺神经因牵扯与磨擦而呈现出迟发性尺神经炎，损害了手部的功能。若跌倒时前臂呈旋前位，掌腕桡偏尺侧着地时，则造成尺骨小头及桡骨远端内侧部骨骺同时受伤，伤力向上传递，又导致桡骨小头的前内侧部骨骺因纵向挤压而受损，这就形成了晚期的创伤性马特隆氏畸形及尺骨小头发育不良(短小)并同侧桡骨小头关节面向尺侧倾斜畸形，肱桡关节嵌合不佳，从而出现了该关节活动时发生弹动而不稳。由于桡骨远近两端骨骺不全损伤及尺骨远端的发育障碍，故二骨的长度相差不大，不致出现肘外翻及相关的病变(病例2)。

诊断：

本病早期与一般骨关节损伤所具有的创伤反应症状相同。但本病因系骨骺或骺板的纵向挤压伤，故骨折移位并不突出，尤其肘部症状较轻，常被忽视。只有待伤后数月或更长时间后，随着损伤部位的生长发育失调，畸形及其诱发的症状才逐渐呈现出来。因此，对发育期的桡骨下端损伤，且伴有肱桡关节相应的轻微症状者，应警惕将有导致本病的可能。对晚期已形成创伤性马特隆畸形者，亦应注意桡骨小头及其肱桡关系是否正常，或其诱发其它症侯(如肱桡关节功能紊乱、肘外翻、迟发性尺神经炎)等。

治疗：

对早期病例，应根据局部病变具体情况作出相应的处理(如复位与固定等)，即是骨折无移位亦应将患肢制动，以利受损的组织修复，并继续观察，对已出现畸形，一般应在发育成形后再酌情矫正，但对神经的牵扯伤则应及时采取治疗措施。

按：马特隆（Madelumg）氏畸形为一种少见的先天性腕部畸形，国内仅有数例报道，而因创伤所致的马特隆氏畸形则更为少见，如再合并同侧橈骨小头发育不良（即橈骨两极骨骺损伤），且可导致与其相关的症候者更是罕见，至今国内外文献尚未见报道，该病的发生与致伤暴力较强大，伤力致橈骨远端中部后，伤力沿橈骨干传导向上使橈骨小头压缩损伤骨骺，即形成橈骨两极骨骺损伤，数年后特发为此病，治疗上主要是以矫形，恢复功能。

 

十、创伤性反马特隆氏畸形

创伤而致马特隆氏极为少见。因创伤而发生与马特隆氏相反的畸形——即称“创伤性反马特隆氏畸形”则更罕见.

例1  男，22岁。于9年前左手腕因摔伤而使桡骨远端发生骨折，但原始X线片和详情不明，后经保守治疗而愈。此后该手腕逐渐向外偏斜。患者平日虽可从事一般劳动，但左腕易于疲劳，且时有酸困乏力之感，家族史(一)。检查：左手腕呈桡偏状畸形，尺骨小头明显突出。患腕内收与掌屈活动仅达中立位，而外展及背伸活动则超过正常的运动范围，前臂旋转功能正常。X线片显示：正位片见桡骨远端外侧发育障碍而内侧正常，致桡骨远端关节面向外上倾斜，并呈三角状，使正常的尺顷角变为负角，但腕骨角尚好，尺桡下关节基本正常。侧位则见桡骨远端关节面向背侧倾斜，致正常的掌倾角变为负角。诊断：左腕关节骨骺创伤性反马特隆氏畸形。治疗：本例采用Canpbell的手术方法，对桡骨远端进行了楔形植骨术，其楔形底朝向后外，尖朝向内前，以此将向外后倾斜的关节面垫起，使尺倾与掌倾角恢复或接近正常。术中为了彻底消除腕部畸形，故同时切除尺骨小头，并以经皮克氏针内固定。术后用掌臂管形石膏将患腕固定于功能位约三个月，后经锻炼功能恢复比较满意。

例2  男，17岁，于5年前右手腕部摔伤，当时局部肿痛，曾被诊为桡骨远端骨折，并经保守治疗月余而愈。但患腕逐渐呈现向外偏斜的趋势，且有不稳感，家族史(一)。检查：患者全身发育正常，右腕畸形情况及功能与例1相仿。X线片显示：右手腕明显呈桡偏状，尺桡远端骨骺尚未闭合，唯桡骨远端干骺端的外侧半骨质发育缺损，外侧半骨骺断裂呈悬浮状，致整个桡骨远端关节面向外上方倾斜，舟状骨移至桡骨远端骨骺之外，头状骨接近于桡骨外侧半的骨骺，月骨和和三角骨虽与桡骨内侧半关节面相接近，但腕内侧柱腕骨与月骨由于持重关系的而相互拥挤而有重迭影，致舟月骨间隙增宽，腕骨角变锐，尺桡下关节的关系尚可。诊断：右腕关节干骺端型创伤性反马特隆氏畸形。

治疗：择期手术。

讨论：本组二例的受伤年龄均处于骨发育旺盛期(12—13岁)。其受伤机制是跌倒时，前臂极度旋前，腕背伸着地，此时桡骨远端外侧受力最大，从而使该处骨骺或干骺端受纵向暴力的挤压，导致了局部的软骨发育细胞的损害，致使桡骨远端的生长不平衡，即桡骨远端外侧发育停止而内侧发育正常，形成了该关节面向外上倾斜，即所谓“创伤性反马特隆氏畸形”。在诊断上，本病除具有在发育期腕部外伤史及伤后腕部逐渐呈现桡偏与尺骨小头明显突出畸形外， X线片早期桡骨远的骨折移位可能不严重，但随着时间的推移可呈现出骨骺或干骺端外侧发育不良的两种类型，腕骨角正常或变锐，而尺桡下关节一般多正常是其特征。因而本病与创伤性马特隆氏畸形是很易鉴别的。

本病的治疗应待骨发育停止后即可行楔形植骨术，必要时可切除尺骨小头，一般预后尚佳。

按：马特隆氏畸形，为先天性遗传性疾病，临床比较少见，创伤而致本病者更为少见，跟师诊治2例；本病均发生在处于骨发育旺盛期（12-13岁）发病因素：暴力致伤橈骨远端外侧骨骺或干骺端导致了局部软骨发育细胞的损害，致使橈骨远端生长不平衡，形成了该关节面的外上倾斜。本病实为创伤后遗骨关节畸形，手术矫形治疗，愈后良好。

 

十一、肘关节应力损伤综合征

当肘关节遭受某种特殊应力时，由于应力的强弱不同，呈现出具有规律性损伤的病变。对此，老师称之为：“应力损伤综合征”。在肘关节应力损伤中，临床表现突出者可分为肘外翻应力损伤综合征与肘过伸应力损伤综合征两种类型。

损伤机制：

(一)肘外翻应力损伤综合征(Syndrome Of stress injurg in cubitus valgus)在正常肘关节中，因有携带角(即前臂的纵轴线偏于上臂纵轴线之外)的存在，因而，当肘关节在伸直位跌下时，很易产生肘外翻应力，在这种应力的作用下，肘之内侧呈现张力，而肘之外侧(肱桡关节处)呈现挤压力。其结果在张力侧，易导致肘内侧关节囊韧带的撕裂伤，甚或导致肱骨内上髁的撕脱骨折及尺神经的牵扯伤，在压力侧，轻者可导致肱骨小头或桡骨头关节软骨面的挫伤或剥脱伤，重者尚能导致桡骨头(颈)骨折或碎折，有时伤力可沿桡骨干向下传递，有招致下尺桡关节脱位的可能(即Essex-Lopresti骨折脱位)，而肱骨小头矢状面骨折亦有发生。有时因肘急剧外翻，而使尺骨鹰嘴突撞击于鹰嘴窝的内侧壁，呈现鹰嘴突斜形骨折等。肘关节外翻应力损伤综合征从X线上能显示，可有以下几种表现：

(1)肱骨内上髁l—4度骨折。(2)肱骨小头矢状面骨折并尺骨鹰斜形骨折。(3)肱骨小头矢状面骨折并肱骨折。(4)尺骨鹰嘴斜形骨折并肱骨折。5)桡骨头骨折并肱骨内上髁骨折。(6)桡骨头(颈)碎折并下尺桡关节脱位。(7)桡骨头骨折，其骨块移向肘关节内侧。(8)肱骨小头骨折，其骨块移向肘关节内侧。

(二)肘过伸应力损伤综合征(Syndrome Of stress injurg in cubitus hyperextension)当肘关节在正常充分伸展时，尺骨鹰嘴突正好嵌合在鹰嘴窝内，此时，肘关节囊及侧副韧带的前束与肱前肌、脓二头肌均处于紧张状态。而限制了肘的过伸活动，这亦是该关节稳定的最佳位置。一旦在此基础上发生过伸应力或附加其他伤力，则导致出一系列病变，即肘过伸应力综合征。

1．单纯过伸应力：当肘关节发生过伸时，鹰嘴突在鹰嘴窝内形成一个支点，而前臂的纵轴过伸的后移，则可导致肘关节过伸性半脱位。甚或形成肘关节后脱位。亦可形成尺骨鹰嘴突骨折并上尺桡关节脱位——Hulne骨折。

2．过伸兼纵向伤力：可导致肱骨小头冠状面骨折(呈连及少部分滑车)，或并发肘内侧副韧带近侧或远侧撕脱骨折。

3．过伸兼强力纵向伤力：首先导致鹰嘴根部劈裂骨折或碎折，并肘前关节囊及侧副韧带前束同时破裂。加之，肱前肌与肱二头肌因过度紧张而产生的牵拉力，继而出现“经鹰嘴肘关节前脱位”。

4．过伸兼强力纵向及桡偏伤力：则在上述病变的基础上又增加了肱骨小头-滑车骨折内上髁撕脱骨折及外上髁劈裂骨折，且常伴有尺神经的牵扯伤的复杂病变。

诊断要点

肘关节应力损伤综合征，患者除具有伸肘跌下的外伤史外，患肘均有不同程度的肿胀、疼痛和压痛，以及功能受限等特点。

如为肘外翻应力损伤综合征，则多有内上髁骨折或桡骨头(颈)骨折，以及肱骨小头矢状面骨折等。

因而，凡具有上述骨折之一者，均应考虑系肘外翻应力损伤的可能。尽管有时内上髁呈现了骨折，而肘外侧虽不一定同时骨折，但肘外侧关节软骨的挫伤还是有可能发生的，何况伤后肘之外侧软组织常有肿痛现象。反之，如有肱骨小头或桡骨头(颈)骨折，其相对的肘内侧即使无内上髁骨折，局部的肿痛亦是常有的，这也说明内侧关节囊韧带损伤是存在的。因而，本病患肘侧方分离试验常呈阳性，另外尺神经的牵扯症状或伴有鹰嘴突的斜形骨折亦为诊断提供了依据。X线拍片除显示骨折外，尤其受外翻应力拍片时，可发现肘内侧间隙增宽与携带角有加大现象。其次，必要时也可对腕关节进行拍片检查。

过伸应力损伤综合征；如为肘关节脱位或半脱位，则患肘呈弹性固定状：如有鹰嘴骨折并肘关节前脱位，则肘关节前后的稳定性遭到破坏，如兼有小头一滑车及肱骨内、外上髁骨折，则患肘的前、后、内、外的稳定性全遭破坏，患肘几乎成为摇摆状，致使肘部功能严重受限，最后X线拍片即可确诊。

治疗：

1、对肘外翻应力损伤综合征的治疗：对肘内侧韧带的断裂应及早的进行手术修复，如为内上髁的撕脱伤，应使其复位或手术缝合原处，使肘内侧的稳定性得以复原。必要时尺神经可同时前置.而对肘外侧的肱骨小头或桡骨头骨折，亦应解剖复位，不稳者应行内固定，以恢复对肘外侧的骨性支撑作用，恢复正常的携带角，对伴有尺骨鹰嘴斜形骨折，应行双皮质骨螺钉内固定，以利肘早期活动。

    2、对过伸应力损伤综合征的治疗：除对肘关节脱位或半脱位应及时闭合复位外，对伴有鹰嘴骨折并肘前脱位，或小头—滑车骨折，因涉及关节内的关节面骨折，故应行开放复位与内固定，即小头—滑车用可吸收小螺钉由滑车后向前拧入，以不透过关节面为度，对鹰嘴骨折可用钩形钢板或克氏针加张力带固定为妥，只要鹰嘴骨折获得满意的复位与内固定，其肘关节脱位亦相继得到复位与稳定，其次是对肱骨内、外上髁的骨折，亦应同时给予复位，必要时采用手术修复之，以确保患肘生理的稳定，为功能的恢复创造条件。

按：当肘关节遭受某种特殊应力时，由于应力的强弱不同，呈现出具有规律性损伤的病变，对此老师称之为“应力损伤综合征”。在肘关节应力损伤中，临床表现突出者可分为肘外翻应力损伤综合征与肘过伸应力综合征两种类型，此命名是老师闻善乐主任首次提出的，此前国内外文献均无此命名可查，老师根据暴力作用不同损伤机制的差逆，此综合征从X线上的显示有以下几种：①肱骨内上髁1-4度骨折；②肱骨小头矢状面骨折并尺骨鹰咀斜形骨折；③肱骨小头矢状面骨折并肱骨外上髁骨折；④尺骨鹰咀斜形骨折并肱骨内上髁骨折；⑤橈骨头骨折并肱骨内上髁骨折；⑥橈骨头(颈)碎折并下尺橈关节脱位；⑦橈骨头骨折，其骨折块移向肘关节内侧；⑧肱骨小头骨折其骨块移向肘关节内侧。老师还从损伤机制诊断，治疗及预后作了比较详细的论述，使我们对此类综合征有了比较明细的了解，对肘关节复杂损伤有了统一的认识。

 

十二、肱骨滑车上孔小骨

肱骨滑车上孔小骨系肘关节额外骨的一种类型，较为少见。

患者：男，20岁，左肘关节自幼即有原因不明性伸展受限，近年来出现疼痛而来诊。检查：左肘关节无肿胀，皮肤颜色正常，亦无明显畸，屈肘功能正常，唯伸肘功能略受限(伸展约160度)，并有疼痛感。无外伤及家族史可查。

X线片显示：左肘关节结构正常，无增生及其它炎症征象，尺骨鹰无缺损，唯左肘关节正侧位片上，均可显示出位于鹰咀上缘有一1×1.3cm椭圆形周边硬化影，其间有一与其相适应并与正常骨质类似的骨核，核具有正常的骨小梁结构，骨核的周进出现一透明环，呈典型的“牛眼”征。

临床初步印象为：左肱骨下端“松质骨骨样骨瘤”?而收入院。后在臂丛神经阻滞麻醉下，行肘关节后侧探查术。术中见位鹰嘴窝上方有一表面被覆着软骨样的椭圆形骨块，镶嵌于肱骨下端(即鹰嘴窝上部)松质骨的巢穴内，该骨核与周围组织无任何粘连，且较易取出，巢穴的周壁光整，亦未见有任何渗出物。术后切口一期愈合，疼痛消失，伸肘功能恢复正常。病理学报告为具有正常的骨组织结构。最后诊断：肱骨滑车上孔小骨。

本病系先天性肘关节异位骨——滑车上孔小骨，较为少见。文献报告，男性多于女性。在诊断上木病除与关节内滑膜软骨瘤相鉴别外，还需与松质骨样骨瘤相鉴别，  因骨样骨瘤的骨穴周围发生反应性骨硬化重且范围大，而本病则轻且范围小。本病的骨化核表面光滑并覆以软骨，且呈正常骨组织;骨样骨瘤的核多呈红棕色，间或夹杂有黄色或白色斑，质地呈颗粒或砂砾样，故二者术后大体标本较易分辨。由于该骨核并非鹰嘴突上的结构物，因此，它亦有别于“肘髌骨”。

本病如有碍关节的正常活动，且有疼痛症状者，应手术摘除，效果良好。

按：肱骨滑车上孔小骨系肘关节额外骨的一种类型，较为少见，文献资料统计男性多于女性，本病除与关节内滑膜软骨瘤相签别外，应需与松质骨骨样骨瘤相鉴别。

十三、婴儿破伤风病致肘关节中心性脱位

患者：女12岁，生后七日患破伤风病，经治疗10余日而愈。该病在发作期时右肘曾出现一肿包，继而慢慢消失了，以后患肘功能逐渐好转，但终因患肘稳定性较差而来诊。余无外伤史可查。

检查：患者除右上肢外余未见异常。唯右侧前臂较健侧略显短缩，肘三点虽存在但鹰咀突更显高突，前臂旋转活动基本正常，伸肘功能尚好，携带角亦正常，肘屈曲轻微受限。当患肘在进行伸屈活动时，尺骨鹰咀有上下活动感。患肘侧方活动稍有异常，有不稳现象。X线片显示：右桡骨小头呈园球状，并陷入肱骨小头内，且具有正常的关节间隙，致肱骨小头由正常的髁状关节面而变为深窝状，使正常的肱桡关节变为一倒置的杵臼状关节。尺骨的冠状突缺损，致半月切迹显得狭长，尺肱关节与上尺桡关节的关系失常。诊断：同上。处理：待患儿骨发育停止后，再酌情行尺肱关节稳定重建术。

讨论：本病是在特定的条件下所致的特殊病变。在婴儿期肘关节的远近两骨端，均为软骨与松质骨结构，因而在力学上的强度较为脆弱，但其可塑性较强，当在破伤风病的发作期，由于跨越肘关节的屈肌与伸肌，急剧而频繁地挛缩，使尺、桡骨近端呈纵向向上挤压肱骨下端，这时桡骨虽小但压强大，结果导致了桡骨小头被挤进肱骨小头内，并在以后的磨造中形成了具有良好功能的杵臼状关节。与此同时尺骨冠状突与滑车的相互碰撞与磨损，致使冠状突发育受阻而缺损，并导致尺骨上移与尺肱关节的半脱位。由于肱桡关节具有杵臼关节的模式，这就为患肘的屈伸以及前臂的放置功能位提供了较相适应的骨性结构。

按：婴儿破伤风病致肘关节中心性脱位，临床较为罕见，本病特点是：橈骨小头被嵌入于肱骨小头内，而尺骨则因其冠状突的缺损而上移，本病是在特定条件下所致的特殊病变，跟师遇1例，我们讨论了它的病因及病理变化。

 

十四、肱骨髁上骨折

肱骨髁上是肱骨干坚质骨与远侧松质骨的交界处，距肱骨内外髁上2-3cm。此处形态扁宽，其间有鹰嘴窝与冠状窝相对应。因而，此处在力学上是较为脆弱的部分，这是肱骨髁上容易发生骨折的解剖因素，尤其在3-10岁的儿童最为常见，所以它是在发育期骨骼中最常见的一种肘部损伤，其他年龄亦有发病者。据统计本病约占全身骨折总数的26.7%，为肘部损伤的50%-60%，居上肢骨折的第3位。

损伤机制：

伸展型较为多见，约占本病的95%，常为间接暴力所致。当患者跌下时，肘关节处于伸直或微屈位手掌着地，肱骨下端被前臂向后上的暴力撞击而致髁上骨折，致远折端向后上移位。并导致骨膜由下骨折端的前方向上骨折端的后方剥离，其上折端尖锐的骨槎突向前下并易穿破骨膜，有时可能会累及肱动脉与正中神经，或牵扯其他神经，甚而造成开放性损伤。

本型在偶然情况下，可形成青枝骨折或嵌插现象，或形成隐蔽性骨折而被忽视，这亦是晚期发生肘内翻或外翻的原因之一。

屈曲型比较少见，仅占本病的5%，多为直接暴力所致，即当肘关节在屈曲位跌下时，伤力直接作用于肘后鹰嘴部，产生了由后下向前上的撞击力，导致了髁上骨折，其远折端则向前或前上移位。本型很少会累及血管与神经。

粉碎型多见于成年人，造成此种类型骨折除了纵向暴力挤压伤外，尚有在伸直型兼内收伤力情况下，出现了髁上内侧碎骨片，这样最易出现肘内翻畸形。

在上述类型中，如兼有内侧移位者为尺偏(多见于伸展型)，如兼有外侧移位者为桡偏(少见)。个别桡偏严重者，可导致肱骨内上髁撕脱伤。如骨折线波及到肱骨髁间关节面者，应属于髁间骨折的范畴。

诊断：

本病除少数无移位骨折外，一般肘部肿胀比较明显，其肿胀程度常与损伤的程度呈正比，或因肿胀过甚可出现“肘前筋膜腔室综合征”。如果皮下有淤斑出现者，多表明深筋膜已被穿破，或骨折端有软组织嵌入的可能。在髁部周围有压痛及异常活动现象，常可触到骨擦音，但肘三点关系正常。在神经损伤中，正中神经受损常易被忽视。

X线检查：标准的肘关节正侧位片是非常必要的，所以在拍片时肘关节不能有任何扭转现象。在阅片时对无移位骨折者，应详审骨皮质与骨小梁是否断裂或嵌插（尤其是侧方嵌插)以及青枝骨折。还需注意肱骨远端的前倾角是否正常。

对移位骨折，肘正侧位片即可察明骨折是否有桡偏或尺偏；在侧位片上即可辨明是伸展型还是屈曲型以及粉碎型骨折等，一般伸展型其骨折线多是由前下到后上；而屈曲型则是由后下到前上。如果骨折远近两断端的横径有差异，即说明该骨折有纵轴旋转的迹象。对此，可依据肱骨小头与滑车干骺端或肱骨小头与滑车之间位置的变化作出判断。如肱骨小头位置偏前，则骨折远端是旋前移位，若肱骨小头位置偏后，则为旋后移位。

早期并发症：

1、神经损伤：在髁上骨折中，伸展型易损伤正中神经；屈曲型个别可累及尺神经：尺偏者易牵扯桡神经；桡偏者易牵扯尺神经。但此类神经损伤多为牵扯或挫伤，所以当骨折复位后，受损的神经常能自行恢复。

2、血管损伤：多见于伸展型骨折，系骨折近端向前挤压了肱动脉，当骨折复位后，血液循环即可复原。仅在少数情况下血管壁可被刺伤甚或断裂，此种严重损伤易发生于开放性骨折中。

3、肘前筋膜腔室综合征或Volkmann挛缩：由于骨折后的血肿过大而致肘前筋膜腔室张力增高而阻碍血液正常流通，亦可因外固定过紧及屈肘过大等原因导致前臂血流不畅，继而肌肉因缺血而挛缩，使手功能受到严重影响。

治疗：

由于肱骨下端解剖的特点，加之该骨折一般多累及鹰嘴窝区域，因而在临床上，如欲获得良好的复位常不是那么顺利，而且复位后由于前臂重力的关系，常影响骨折的稳定性。所以过去西方医学多采用切开复位内固定疗法，这样虽可达到良好的复位与骨折的稳定，但功能的恢复多不令人满意，正如Sisk(1980)指出的那样：“开放复位和内固定，可带来一定程度的运动功能丧失。而行闭合复位即使骨稍有移位，但多通过骨折的自然塑形后，其功能一般良好。”因而，对新鲜性或肿胀一般的病例，仍以闭合复位法为首选疗法。

(一)闭合复位

1、闭合复位应注意的几个问题

(1)正确对待局部肿胀问题：移位性肱骨髁上骨折的早期，肿胀常为突出的症状。临床实践中已被确认，对一般性的肿胀，并非闭合复位的禁忌证。Depalma(1959)曾指出：骨折端的移位是引起血运障碍和肿胀的因素：故不论肿胀的程度如何，应立即对骨折复位。当骨折复位与固定后，则可减少骨折端的刺激与渗出，并使己被撕裂的组织得以闭合，从而有利于肿胀的消退。所以有人提出，消退肿胀最快的方法是使骨折早期复位。但少数肿胀严重，血液循环欠佳者亦可暂缓复位或辅以其他疗法(如牵引等)。

(2)了解骨折槎形：一般认为闭合复位成功的重要因素是了解骨折线的走向(即槎形)，这也是实施手法复位的依据，从而实现闭合复位时能既稳又准，以避免盲目整复或施术不当之弊。

(3)正确处理本病的对位与对线：一般认为骨折良好的对位与对线是骨折预后良好的标志。但对髁上骨折来说对线的重要性并不亚于对位。因为仅有向前、向后或轻度的侧方错位，是可以通过骨折的自身的塑形得以修复，而对向任何平面成角的不良对线以及纵轴上的旋转，很难会得到自行矫正的，它必然会导致肘关节的畸形与功能上的紊乱。

2、闭合复位术

对无移位骨折，可将患肘置于屈曲90°功能位，前臂旋前，用超肘夹板或石膏固定3-4周即可。

如断端一侧有嵌插现象者，在行外固定前，必须予以纠正，以防止发生肘内翻或肘外翻的畸形。

对有移位者，应在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行手法复位。患者仰卧位，先由两助手把持上臂与腕部，并顺势对抗牵引，以消除骨折端的重叠并纠正纵轴上的旋转。此时术者可先纠正骨折的侧方移位(尤其是尺侧移位)，但轻度桡侧移位是允许的，继而根据不同类型进行复位术。

如为伸展型骨折，术者两手拇指置于患肘后部(相当于骨折的远折端处)，而其余手指把持肘前方(相当于近折端处)，并由后向前推挤远折端使其复位，再徐徐屈曲肘关节于90°位并施以外固定，前臂系一领袖带，3-4周即可去除外固定，进行功能锻炼。

如为屈曲型骨折，术者两手拇指置于肘前(相当于骨折的远端)而其余手指把持肘后(相当于近折端处)，而后由前向后推挤骨折远端使其复位，其固定方法一般同伸展型，但对部分病例如屈肘位骨折不稳者，亦可将患肘暂固定于伸肘位，待10日左右当骨折端稳定后，再回至屈肘功能位，延续固定2-3周即可。

 如为粉碎性骨折，复位时应首先将患肘置于屈肘90°及前臂中立位，并以领袖带系于胸前，以消除前臂重力的不稳定因素，并略沿上臂纵向牵引，术者再根据骨折移位情况仔细加以矫正，并维持在屈肘位，施以外固定直到骨折愈合。

    对伤后2-3周的病例，如有内、外翻畸形者，此时骨折部虽有少量的骨痂形成，仍可采用手法矫正，使伤肢轴线得以改善，但此时很难能彻底纠正其错位。如条件许可，亦可行开放复位术。如骨折拖延时间较长，已有大量骨痂形成，且有明显肘内翻畸形者，那只好推迟到功能得到最大的改善后施以截骨矫形术。

 3、外固定注意事项;

 当肱骨髁上骨折一旦获得满意的复位后，就应及时地给予合理的外固定，以使骨折端能保持相对稳定，从而确保骨折顺利愈合，其注意事项如下。

    (1)要充分利用骨折端有稳定作用的内在因素：在临床上如能利用骨折后遗留的较完整的骨膜绞链来保持骨折的对位，亦是治疗成功的关键。如骨折原始为尺偏，在行外固定时，前臂应旋前位，使内侧骨膜绞链拉紧，以闭合外侧骨折线，防止肘内翻的发生，如骨折端原始为桡偏，则应将前臂置于旋后位固定，使外侧骨膜绞链拉紧，以闭合内侧骨折线，并可防止肘外翻的发生，此种意见已早为Pretto所提出。如为伸展型骨折，后侧骨膜绞链作用是明显的，所以应屈肘位固定，以闭合前侧骨折线，从而使骨折得以稳定，如为屈曲型骨折，其前侧骨膜绞链作用是明显的，所以伸展固定可以闭合后侧骨折线，使骨折得以稳定。

  (2)要正确对待伸展或屈曲位固定的临床意义：由于屈肘位固定，患者感觉比较舒适、安全，便于护理，有利于肘功能的恢复，尤其更适应于多见的伸展型髁上骨折。但屈肘固定则不易观察与控制肘内翻，且对肿胀严重血液循环不畅者不利，而伸肘位固定时，肘前后肌群向心力吻合且均衡，  这样便于观察与控制肘内、外翻的发生，且有利于肿胀过甚时的血液循环，但伸展固定却丧失了屈曲固定所具有的诸多优点。

 因此，在临床上应根据每个患者的具体情况灵活地发挥两种固定体位的优势。即对严重肿胀、血循不佳的伸展型或内、外翻不易控制者，可暂时将患肘固定于伸展位，待10日左右骨折端稳定、血循好转后再回至曲肘功能位，同样对屈曲型亦不可过久的伸展固定，否则不但患者感觉不舒服与不便护理，且延误了肘功能的恢复时间。

 (3)对外固定物的选择：在临床上对新鲜闭合性肱骨髁上骨折复位后，外固定物的应用一般有小夹板与石膏两种：其中以前者较优，因为小夹板固定后的松紧度易于调整，便于观察血循情况，而且小夹板重量轻，更有利于X线检查等优点，而行石膏外固定则缺乏上述优点，正如Pirone(1988)指出的那样：“应用闭合复位加石膏外固定治疗移位性肱骨髁上骨折是不适当的，不但潜在着血循受损的危险，而且维持对位也很困难。”

 (4)进行肘关节轴位观察的必要性：当肘关节被固定在屈曲位时，如需检查骨折固定后的效果，尤其不稳定型骨折，即可在保持肘屈曲状态下，进行肘关节轴位(穿透位)拍片，这同样能清楚地看到该骨折的对位与对线情况，从而避免了因伸肘拍摄肘正位片时有使骨折再移位的可能。

    (5)实施外固定应严密观察：对已行外固定的患者，一定要留院观察48小时，期间如出现血循不佳，手指麻木或有缺血性疼痛时，应立即报告医生进行处理，待确认外固定松紧适度，血循正常，可允许患者离开医院，并嘱告应注意的事项。

(6)外固定后功能锻炼问题：即应从固定之日起，鼓励患者，对患肘的邻近关节(如肩、腕及手指关节)进行适当活动(尤其是老年人)，以避免发生关节粘连或废用性萎缩。

    (二)经皮双钢针内固定法

 该法能提供生物力学上最为稳定的结构，且具有损伤小，无压迫软组织之虑，更有利于早期活动和易于取出的优点。

 适应证：适用于肘部肿胀严重，而无法使用外固定，特别是骨折端不稳定的患者(如粉碎型骨折等)。但穿针要特别小心，避免刺伤血管壁，因此而引起假性动脉瘤以及神经损伤或骨感染者。

1．Fowles法：当骨折复位后，患肘置于屈曲90°。进行常规消毒，于内、外上髁连线与肱骨纵轴相交处，紧贴尺骨鹰嘴外方经皮进针。第1枚钢针应顺肱骨干纵轴打入，要求进针处恰在滑车关节面与肱骨小头之间，以不影响日后肱桡及肱尺关节的运动。  第2枚钢针与第1枚针呈30°左右的夹角，由肱骨外髁钉入肱骨内侧皮质。若成功地钉入第1枚钢针后，即感觉到骨折稳定且不再移位者，也可不再钉第2枚钢针，如果骨折线比较倾斜，可酌情从内髁或外髁打入第2枚钢针，但需注意从内髁进针时，要避免损伤内髁后方的尺神经。手术结束前用透视核实，如果满意，将钢针外端剪短弯至90°，石膏托固定，次日开始握拳练习，术后4周拔除钢针，再进行肘部功能锻炼。

   2．Buhl法：本法由Buld于1982年所介绍，即以双钢针分别由肱骨内、外上髁并与肱骨长轴呈40°角，向后10°角内外交叉穿针固定。其他注意事项与上法相同。

 近期还有在本法的基础上于桡侧两针端加上弹力带，以防肘内翻的发生。

(三)牵引疗法

本法主要适应于患肘肿胀较甚，张力较大，或局部皮肤有水泡。且暂时不宜手法复位，或复位后不稳或无法使用外固定者。

  1、Dunlop皮牵引法：患者仰卧位，肩外展90°，将上臂自水平面抬高20°，以利于静脉回流，肘屈60°，前臂纵轴皮牵引约1.5kg在骨折处置一下垂悬带约1kg，待5-7日肿胀消减后，必要时再配合手法使骨折复位，并辅以外固定。本法因牵引力较小，常常不易消除骨折的重叠。

 2、尺骨鹰嘴悬吊牵引法：本法虽有与皮牵引相同的适应证，但本法牵引力大，更具有消除骨重叠与稳定骨折部的良好作用。Edman和Lohr(1963)用尺骨鹰嘴过顶牵引，克氏针贯穿疗法，结果肘内翻发生率仅为4%，其法如下。

 在全麻或局麻下患者仰卧位，由助手扶持患者上、下臂使患者曲肘关节于90°位。术者在尺骨近侧距鹰嘴尖2-3cm骺板以远处穿一克氏针。由于肿胀关系，术者应对肘的骨性标志需细心辨认，自内侧向外侧穿针，以免损伤尺神经与骨骺板，而后进行悬吊滑动牵引。牵引可以朝向侧方，或向前上(过头)牵引，两种方向效果一样，牵引重量以1-31Kg为宜，牵引时间以5-7天。另外，亦有用大号布巾钳夹牵引者。

 在使用任何牵引过程中，一定要经常检查牵引情况，若骨折重叠已消失，且局部软组织情况已好转，就应及时给以手法复位和必要的外固定，使骨折得以顺利愈合。避免发生过牵现象，否则将会妨碍或推迟骨折的正常愈合时间。

 (四)开放复位法

 对新鲜闭合性肱骨髁上骨折施行开放复位术，学者们意见尚不一致。有人甚至认为，那是骨折治疗中灾难性的处理措施。这足以说明手术必须持慎重态度，如对必须手术者，应细心地解剖，对软组织尽可能地不做广泛剥离，这样可能要比反复多次的闭合手法复位要好些，否则将易引起关节粘连与挛缩以及形成骨化或永久性僵硬。因此Hart提出了肘关节的手术指征：①最初不能充分复位者，②最初复位成功但未能保持者，③血循不佳者，④有血管.神经损伤体征或有症状者。除此对延误治疗(即已超过闭合复位时间)及开放伤，当然亦不例外。

 手术方法：患仰卧位，常规麻醉消毒后，在肱骨外髁作弧形切口，起于鹰嘴远侧2cm处，延至髁上6cm，分离软组织，包括肘后肌和伸肌的起点，并将它们向前、向后分开，将桡神经推向后侧。在进入骨折处之前可有血肿排出，用小刮匙清除骨折部位的血肿，进行骨折复位，注意髁上部位远骨端与近侧骨端的对合线，用2枚克氏针经皮交叉内固定，但Langenskiold等主张用螺钉通过一侧皮质即可的内固定法。而后分层缝合，石膏固定患肘于屈曲90°功能位。

    另外，本病亦有采用肘后切口，行肱二头肌腱倒“V”形切开术。该术式虽有显露充分的优点，但有降低三头肌肌力.肌肉粘连等弊端。

 肱骨髁上骨折晚期后遗症的处理

 肱骨髁上骨折，如处理不当，晚期的后遗症是多方面的。

(一)肘内翻畸形

 此种后遗症比较常见。其发病率约占肱骨髁上骨折的30%。

1、肘内翻发生的原因：根据芬兰学者Bakalim(1972)的认识有以下四个方面;(1)携带角的改变与骨折的年龄无明显关系，但与骨折波及骨骺(滑车)或骺板很有关系，可导致骨骺发育失调(一般多为滑车发育迟缓)，晚期有使携带角发生改变的危险。Sifts(1939)提出，儿童肱骨髁上骨折，即使无移位，也会发生生长障碍(滑车或小头)。

 (2)复位后即使是骨折无移位，但只要是骨折远端仍有倾斜，仍然会导致携带角的改变，如内侧压缩或嵌插则形成肘内翻，反之则形成肘外翻。

 (3)侧方移位不会直接引起携带角的变化，但可造成骨折端的不稳，导致骨折远端的倾斜。

[注]由于骨折端的侧方移位，导致上肢活动的应力线不在一个平面，不能产生代偿作用.

(4)轻微的旋转不致引起携带角的变化，但明显旋转，尤其在斜形骨折旋转移位时，均可造成骨折远端倾斜。

另有学者认为：如骨折远端内侧移位，则内侧软组织“绞链完整”：外侧“绞链被撕破”。加之肱二、三头肌伴随骨折远端力线的偏移，这就必然导致远侧骨块的倾斜。亦有认为当髁上骨折后，由于前臂重力对远折端引垂作用的因素。

 特别是当复位固定后，屈肘前臂悬吊于胸前时，肘关节离开躯干，肱骨纵轴与躯干纵轴形成一夹角，此时前臂以肘关节为力点，以悬吊处为支点，产生一个从肘关节向下的重力和以躯干相垂直的内收力，这种合力易使骨折远端向尺侧倾旋。

 2肘内翻的预防：对于肘内翻的预防，除了因伤及骨骺或骺板所致的生长障碍的原因外，其他方面的预防措施前面已陆续提到，譬如要使骨折获得正确的对线与对位，避免纵轴上的旋转，将前臂置于旋前位，或利用肘伸直位外固定并使骨折桡侧嵌插等，来控制肘内翻的发生。另外对复位后已被固定在屈曲位的髁上骨折，且不便伸肘拍片时，亦可在肘之侧位片上观察到肱尺影像是否正常，如发现尺骨的半月切迹关节面与肱骨小头骨骺相重叠，形成一个新月影，那肯定有内翻的存在。亦可在屈肘位拍一轴位片，同样可以发现是否有肘内、外翻因素的存在。也可通过Baumann角测量法，作出正确的判断。如有异常应及早纠正，达到预防肘内翻畸形的发生。

 3、对肘内翻的评价

 (1)正常携带角存在着个体差异：女孩0°-12°，平均6.1°；

 男孩0°-11°，平均5.4°；

 9%的儿童没有携带角(直肘)，48%为5°或更小。

 (2)肘内翻(反携带角)很少引起肘关节功能障碍，但可形成影响美观的畸形，肘内翻常伴有肘过伸。

 (3)肘内翻完全是继发性改变。

 4、肘内翻畸形的矫正时机：有人主张在学龄前矫正，这样可以早期消除畸形，对患儿心理状态有利，避免影响学业。但确有肘内翻复发的弊端，因而多数学者主张待患儿到14岁时矫正为宜。此时患肘的功能已得到最大的改善，有时功能可以恢复到满意的程度。截骨最理想的部位是肱骨内、外髁的上缘。

 5、肘内翻畸形的矫正术式：肘内翻的矫正术式很多，且为后来学者们不断地改进与完善。

  Speed手术法(或改良Franch)用后外侧切口，分离三头肌，将三头肌从其止点剥寓向近侧翻转。将肌肉从肱骨骨膜下分离至中2／3处，小心保护神经、血管束。在去除基底向外的楔形骨块之前，在合适的截骨部位之上的近侧骨骼中，由外向内打入一枚螺钉，另一枚螺钉由外向内打于合适截骨部位之下的远侧骨骼中，其角度应相当于需去除的楔形，用电锯切下楔形骨块，保留其尖端在内侧皮质处连接部分。然后伸展肘关节，将内侧皮质折断使楔形缺口闭合，小心保持内侧骨膜绞链。将前臂置手旋前位，并估算携带角是否趋于正常，如均满意，可将外侧的螺钉头用钢丝环形扎紧，使切面紧密对合，若需要可同时矫正旋转畸形，并使远侧螺钉与近侧螺钉对合后，再用钢丝扎紧，而后修复三头肌止点，关闭切口，用上臂石膏托屈肘固定。

   3)对该术式的评价：Canale等认为外侧楔形截骨合拢法(Speed法)具有设计准确、操作简便、对合严密和愈合性强等优点，所以它是一种最容易、最安全，也是一种最稳定的截骨术。尽管术后肱骨虽略有短缩，但对上肢功能无任何妨碍。

 亦可采用“内侧截骨张开楔形骨块植入术”(Milch法)，本法虽同样能矫正肘内翻畸形，并略增长了肱骨的长度，但King认为：该术式由于会增加骨的一定长度(植骨侧延长)，这样则易导致神经、血管的牵扯伤，且截骨部位的稳定性差。所以在通常情况下，应慎重采用。

 (2)斜向截骨法(Amspacher Messenbauegh)手术：患者置于俯卧位，并使用空气止血带，用纵形切口显露肘部后侧，在三头肌筋膜做一舌形瓣，分离三头肌，经骨膜下显露肱骨髁上部，在创口周围注意保护桡神经和尺神经。用摆式电锯作斜形截骨(位于肱骨远端近侧约3．8cm方向由后上到前下)。然后将远侧骨片倾斜和旋转，直到内旋和内翻畸形得以矫正。然后将骨片置于合适的位置，用螺钉交叉穿过截骨的中部做内固定。继而修复三头肌舌形瓣，关闭切口，用石膏托将患肘固定于屈曲90°位.

该法的优点是解决了用单一法难以同时矫正两种畸形的困难。

(3)鱼嘴式手术：适应于陈旧性(伤后4～6周)新生骨痂丰满者，伸展型肱骨髁上骨折，远折端向上重叠且明显尺偏，影响伸屈功能者。一般由肘后切口及三头肌倒“V”形进路。用骨刀将骨痂由上而下，从肱骨下端皮质粘合处小心切开，使髁上骨折的远侧连同骨痂与近端分开，遂将骨痂修削成内高外低的斜坡，并将骨痂修成楔形，将骨折近端用扁宽骨刀在额状面把骨断端劈成纵裂口，并予以修削扩大，使鱼嘴前唇修成内长外短之势。然后将远端的楔形插入近端的鱼嘴中，使之对合，并注意防止肘内翻及维持正常的前倾角，然后在两断端嵌合部前后钻孔左右各一，用粗丝线结扎固定，尺神经应前置，功能位固定，关闭切口。

 其他尚有三角骨瓣截骨，圆顶形截骨、半楔形截骨、“∨”形及“∧”形截骨等法，但临床较少采用。

 (二)肘外翻畸形

 根据Ippolito的报告，肘外翻畸形临床比较少见，在肱骨髁上骨折中约占5.6%，并认为是肱骨远端内外侧生长不平衡所致。Wikins认为本病可发生于肱骨髁上骨折的屈曲型或桡偏或对线不良而向内侧成角的病例。

 由于大多数肘外翻对功能影响不大，仅对少数肘外翻畸形明显而要求矫正畸形，或因关节受力不均，或伴有尺神经牵扯症状以及职业需要者，方可行此截骨矫正。

 手术方法：其截骨设计原理与肘内翻截骨法相似，只是本病是解决髁上骨折向内成角，与肘内翻相反，所以手术进路是由内侧，且楔形底亦在内侧，但矫枉不可过正，必须保留正常的携带角。

 (三)肘前骨槎(骨突)切除术

 严重的陈旧性伸展型髁上骨折，由于远折端向后上移位未能得到及时的治疗所致的畸形愈合，其突向肘前的骨突(近折端)常妨碍肘关节的屈曲功能。只有肘内翻不严重且肱骨下端前倾角接近正常，骨折已愈合牢固者，则应行骨突切除术(一般在伤后4个月为宜)。对骨折重叠不严重，骨突短小的儿童患者；可通过生长发育及骨的自然塑形改造，骨突可逐渐吸收而变平，屈肘功能相继改善而不必手术。

   骨突切除的手术方法：患者仰卧、麻醉后患肢外展置于手术台上，自肱骨下端外侧切口，以肱骨外上髁为中心上下延长，上方自肱二头肌与肱桡肌之间，下方到肘后肌及前臂伸肌肌腱之间进入而达肱骨，注意勿损伤桡神经深支，切开骨膜，自骨膜下剥离，充分显露骨突部，将骨突在靠骨干处斜形切除，然后屈曲肘关节观察屈肘时是否仍有障碍，最后缝合切口，1周后练习活动。该术式操作简单，对改进屈肘功能有明显的效果。

按：肱骨髁上是肱骨干坚质骨与远侧松质骨的交界点，距肱骨内外髁上方2-3cm，此处形态扁宽，共同有鹰咀窝与冠状窝相对应，因此，此处在生物力学上是较脆弱的部分，这是此处易发生骨折的因素，在3-10岁儿童最为常见，由于本病易并发神经血管损伤，而不论这种损伤是急性、慢性的，均能导致前臂、肘、腕、手部功能障碍，本病属较为严重的一种损伤，倍受人们的关注。跟师工作中，老师特别要求对此病的病因,损伤机制.诊断、治疗.功能锻炼及预后的全面了解，以利于工作，避免失误。

 

十五、学龄期前、后的儿童肱骨内上髁骨折

病例介绍

[例1]  男，8岁，于1999年10月18日，右肘摔伤后经当地医院X线拍片检查，诊断为肘挫伤。伤后第3天由于患肘肿痛和功能受限而来诊。检查右肘关节肿胀并以内侧为甚，皮下有瘀血斑，局部压痛明显，肘三点正常，该肘自动活动受限，在被动活动时肘内侧有卡阻或摩擦感，且肘外翻活动度加大，小指有麻木现象。X线片显示右肘关节结构基本正常，内上髁部未见骨骺存在，但在仔细察看时却于尺肱关节间隙内发现一像米粒样隐约的骨化影。诊断为右肱骨内上髁III°骨折。当经闭合复位后，该骨化影则由尺肱关节中移向内上髁，后经外固定4周而愈。

[例2]  男，6岁，1998年8月16日因摔伤右肘而来诊，检查右肘关节内侧肿痛，自动活动略受限，被动活动可，肘外翻时则痛甚，肘内侧压痛明显，并于内上髁处皮下触到如小豆大的活动骨块。X线检查无异常发现。诊断为右肱骨内上髁II°骨折。患肘功能位制动4周而愈。4年(10岁)后随访，患肘外形与功能均和健侧无异。X线检查见肱骨外上髁骨骺连同一皮质骨片与外髁略有分离且稍向下倾斜，原始的肱骨外上髁骨折至此才得以显示。

[例3]  男，7岁1999年8月25日，右肘摔伤年在当地曾按肘挫伤诊治，于伤后18天前来就诊。检查患肘的临床表现与体征与例2相仿，只是肿胀已基本消退，皮下活动骨块位于尺肱关节内侧处，X线片上可免强辨认。诊断为右肱骨内上髁Ⅱ°骨折，经保守治疗而愈。3年(10岁)后随访，患肘外观及功能正常。X线片示内上髁处皮质不光整，该骨骺仍留于尺肱关节内侧处，已具有正常骨的密度。

讨论

损伤机制  肱骨内上髁骨骺为前臂的屈肌群附着点，属于牵引骺。它于7～9岁时开始骨化，至16～18岁时始与骨干愈合。学龄期儿童的肱骨内上髁骨折，多为间接暴力所致。即跌倒时肘外翻手掌着地，从而导致肘关节内侧关节囊韧带破裂与屈肌群的骤然紧张，而使肱骨内上髁骨骺发生程度不同的撕脱性骨折。

诊断  学龄期儿童的肱骨内上髁骨折的临床表现及体征，以及骨折块移位的规律与青少年期所患本病完全相同。但不同者是在学龄期前、后肱骨内上髁正处于软骨阶段，因而在放射学上不易显影或显像模糊。据此老师认为，凡学龄期儿童所发生的肘关节内侧软组织挫伤或内侧韧带损伤的病例，均应考虑到有发生本病的可能。尤其在学龄期前(7岁以前)的患儿，则应以临床检查为主，如在肘内侧皮下能触到一活动的  小骨块，即应考虑为肱骨内上髁I°或Ⅱ°骨折的可能，如伸屈活动肘关节内有卡阻或有摩擦感以及肘关节脱位者，则有肱骨内上髁Ⅲ°或Ⅳ°骨折的可能。对学龄期后(7-9岁)的患儿，除要重视临床检查外，应在X线片上从肘关节内侧及尺肱关节间隙中认真查找初期骨化而显示不清的内上髁骨骺核，必要时与健侧对比，以便明确诊断，避免误诊、漏诊。

治疗

本病如为I°或Ⅱ°骨折，应及时地进行闭合复位，术后将患肘固定于肘屈90°位3～4周即可，不能达到解剖复位呈纤维愈合者，对日后肘部功能影响不大。对Ⅱ°或Ⅳ°骨折的治疗，闭合复位应为首选，也可行切开复拉术；以解除骨骺块卡阻于关节内和恢复肘关节的正常解剖结构，以利患肘功能恢复。

按：学龄期前、后的儿童肱骨内上髁骨折较为少见，由于该期前后肱骨内上髁正处于软骨阶段内在放射学上不易显影或显像模糊，诊断较为困难，易发生漏诊或误诊，老师认为，凡学龄期前、后儿童所发生的肘关节内侧软组织损伤或内侧韧带损伤的病例匀应考虑到本病发生的可能，应详细临床检查及X线、CT甚至MRI检查，避免漏诊误诊。治疗同一般内上髁骨折。

 

十六|、橈骨小头骨折的骨块向肘关节内侧移位

临床资料：

跟师诊疗的病例中皆为男性闭合性摔伤，均为左侧。年龄约在27～42岁之间。其中新鲜损伤3例，其中2例肘关节脱位，并橈骨头前缘碎折，且骨块向尺肱关节内侧或下方移位；另1例肘关节脱位已复位，但橈骨头骨折块的移位情况同上。3例均有尺神经刺激症状。2例陈旧性患者，伤后肘部畸形均在当地作了初步处理，故肘关节结构尚属正常，但橈骨头骨折块背嵌夹在尺肱关节内。

治疗结果：对2例新鲜性肘关节脱位患者及时进行了闭合复位。对5例移位在肘关节内侧或嵌夹于尺肱关节内的骨块，均行肘内侧切口骨块切除术。术后尺神经刺激症状逐渐消失，前臂旋转功能基本正常，唯患肘的伸屈功能多有轻度受限。

发病机制;

 据Watson—Jones的著作中介绍二名患者橈骨头骨折，其骨块移位至肘关节内侧与肘关节脱位有关，但对其损伤机制尚未具体阐述。王氏认为：本病的损伤机制可能是在肘关节呈半屈位，前臂在极度内旋位所致。但这样的机制要说明橈骨头骨折后，其骨折块能移向肘之内侧，则仍感困惑。

老师则根据患者回忆受伤时患肘确有外翻畸形的特点，但当时有些病人自己或他人帮其将畸形的肘关节略加扶正的病史，本组1例患者就诊及时未作任何处理，而肘关节呈外翻并脱位的畸形，从而使我们领悟到本病损伤的确切机制。即当患者跌倒时，前臂旋前手常着地，肘关节处于伸直或过伸位并伴有较强的肘外翻暴力。在这种特殊暴力作用下，肱骨小头撞击于橈骨小头的前外侧部并导致了橈骨头劈裂骨折（或兼有小碎片），此时肘关节远侧部分（尺橈骨近端）在矢状轴上继续向外旋（外翻），结果橈骨小头骨折块被肱骨小头推顶至肘关节的内侧或偏前，肘关节亦呈后侧脱位或半脱位的状态。因而该骨块移位的通道，是由肱骨小头后下方，通过鹰咀窝而抵达肘之内侧。此点已由王氏在手术中加以证实。

伤后由于肘部畸形明显，患者多在惊慌中自行拉正，或由在场人员给以牵拉扶正并屈肘，以利护送。这样脱位（尤其是半脱位）的肘关节，可在短暂无痛的情况下得以复位。因此，本病的部分病例在临床检查时，肘关节脱位已不复存在，而橈骨小头骨折块则被滞留于肘之内侧或略偏前。在个别情况下，由于肘外翻的暴力而使肘关节内侧间隙骤然张开，这不但使肘内侧关节囊及韧带发生断裂，同时由于负压的关系，从而易使移位的骨折块，有被嵌夹于尺肱关节间隙内的可能。

诊断：

患者具有明显的肘部间接外伤史，伤后肘部呈外翻及典型的后侧脱位体征。所以肘三角失常，患肘肿胀及压痛，皮下常有瘀血斑，关节活动受限，常有尺神经刺激症状。若肘脱位已获得早期复位，则肘关节畸形即不明显，但被动活动患肘常有异常感觉且不稳。

X线检查肘关节正位片：从原始片显示肘关节间隙不清或有重迭影，尺橈骨近端略有上移呈肘外翻状。肘关节的大体解剖是基本正常，唯肘内侧或尺肱关节内，具有一橈骨头关节面样的骨块，这种特殊形态的骨块，亦是该病诊断的主要依据。由于橈骨小头系前半部骨折，所以其缺损部分常被其后半部所遮挡而不易显示，有时仅其外缘显有微小缺损，局部或有小碎片存留。侧位片：如原始病变存在，则见尺橈骨近端略向后上移位。否则仅可在部分病例中显示出那个具有橈骨头样的骨块略偏前。而橈骨小头的缺损部分被尺骨近端所遮挡而难显示。肱骨远端骨结构完全正常。上述X线影像常给诊断工作造成一时困难。

在鉴别诊断上，本病骨折块的移位部位，虽然与肱骨内上髁骨折移位的规律极其相似，但本病骨折块较大且不规则，又具有关节面样显示。就年龄而言，肱骨内上髁骨折多见于青少年患者，而本病则多发生在壮年人，何况本病的肱骨髁结构是完整的。另外，通常单纯肘外翻所致的橈骨头外侧压缩骨折（或歪戴帽），则不易合并肘关节脱位；而一般肘关节后脱位，仅有少数虽会合并橈骨小头前缘骨折，但骨块多仍停留于肱橈关节局部，而本病则否。

治疗及预后：

对新鲜病例如肘关节脱位仍在，应及时地进行闭合复位，对移位的骨块且有尺神经刺激症状或骨块嵌入尺肱关节内者，应及早施行手术切除，在肘内侧切口中常可发现尺神经被移位的骨块所顶压，此时应小心地游离和保护好尺神经，继而将该骨块摘除，并修复已破裂的关节囊及韧带组织，这样既可消除肘关节内侧不稳定的因素，又为尺神经铺平通路，以减少与上述组织间的粘连。由于橈骨近端关节面尚保留着大部分，所以肱橈关系一般尚可。对个别因肱橈关节不稳或有疼痛影响功能者，可将不完整的橈骨头行手术切除。术后应将患者肘固定于肘屈90°功能位，3-4周后即可进行功能锻炼。但由于本病原始肘部软组织挫裂伤严重，所以后期患肘的伸屈功能总是略有些受限，但均可满足日常生活与一般工作的需要，故本病一般预后尚佳。

按：跟师诊治5例与肘关节脱位相关的橈骨小头劈裂骨折，且骨折块向肘关节内侧移位，临床比较罕见。本病在损伤机制与病理改变方面较为独特。在诊断上对移向肘内侧的骨块，极易考虑为肱骨内上髁骨折。但根据X线片显示肱骨内上髁结构正常，同时橈骨小头的骨折缺损部易被遮挡，从而增加了诊断的困难。在治疗上，对尚存在的肘关节脱位（包括半脱位），应施行闭合复位，对移向肘内侧骨块则应切除。本病的预后一般尚佳。

 

十七、肱骨小头骨折的骨块向肘关节内侧移位

临床资料：

3例均为陈旧性患者，且为37～45岁的中年男性。其中左侧1例，右侧2例，均为撞伤所致，伤后患肘有明显的肘外翻畸形与肘关节脱位的迹象，以及当时经过初步整复与早期医者对嵌夹于肘关节内侧骨块由何而来感到困惑的典型病史。3例均经手术清除骨块而愈，并证实了该骨块来自肱骨小头的骨折块。

典型病例：

患者：男，37岁，于1988年元月11日因骑车不慎坠入沟中，致头皮破裂及右肘外翻畸形，经当地医生给以包扎及对伤肘进行牵拉扶正后，患肘畸形虽已消失，但活动不灵且疼痛。半月后到某县医院进行X线拍片检查，终因难以确诊而转至本院，检查：患者头部外伤已愈，唯右肘仍略肿胀，自动活动不佳，在被动活动时肘之内侧似有卡阻现象，肘在外翻应力作用下，其内侧有松动及疼痛感。第4、5指略有麻木，肘三点则正常。X线片显示：右肘无脱位，唯尺肱关节间有一三角形样骨块，但肱骨内髁部骨质结构完好，后对患肘进行内旋约30°拍片检查，始发现肱骨小头处有骨质缺损，后在手术探查中，从尺肱关节间清除了该骨块，并证实了该骨块确系肱骨小头的外后侧部分。

讨论：

损伤机制：

自Satson—Jones在他的著作中提出了橈骨头骨折，其骨折块移向肘关节内侧，且与肘关节脱位有关的例证，则引起了老师的注意，并通过临床对其损伤机理进行了深入的研究。后又观察到在同样的机制下，尚能导致肱骨小头部分骨折，其骨块亦可移向肘关节内侧。

即当患者跌倒时，前臂旋前手掌着地，肘关节处于微屈或伸直位，并伴有较强的肘外翻暴力。在这种特殊暴力作用下，肱骨小头与橈骨头发生撞击，此时如橈骨头幸免于骨折，而肱骨小头的外侧、或前外侧、或后外侧即可发生劈裂骨折（常兼有小碎片），继而尺、橈骨近端在矢状轴上向外旋转（外翻），从而使肱骨小头的骨折块，被橈骨头推顶至肘关节内侧，而肘关节呈后内侧脱位或半脱位状。在这种肘外翻暴力的同时，肘关节内侧间隙骤然张开，此时不但可使肘关节内侧关节囊韧带发生断裂，而尺神经亦可因此遭牵扯，更由于关节内的负压作用，会使移向肘内侧的骨块被嵌夹于尺肱关节内。

伤后由于肘部畸形明显，患者多在惊慌中自行扶正，亦可用现场人或基层人员给以牵拉扶正，以利护送。这样脱位或半脱位的肘关节，多在暂短无痛的情况下得以复位。因而，本病在后期就诊时，肘关节的脱位多不复存在，而肱骨小头的骨折块，被滞留于肘之内侧。

诊断：

患者具有明确的肘部间接外伤史，伤后肘部多呈外翻状畸形及肘三点失常，并呈弹性固定等肘关节后内侧脱位体征，并常伴有尺神经激惹症状。若肘脱位已获得早期复位，则患肘畸形多不明显，但当被动活动患肘时，则肘关节内侧有不稳及卡阻感。

X线检查如果伤后患肘畸形未经纠正，而X线片除显示肘关节后内侧脱位或半脱位，及伴随移向肘内侧不规则（近似三角形）的骨块外，而肱骨小头的骨块缺损区，在部分病例中显示不清或显示不充分。如肘关节脱位已经获得复位，则仅能见到尺肱关节间隙明显增宽及其所嵌夹的上述骨块，此点很像肱骨内上髁三度骨折块移位的特点，如若骨折是发生在肱骨小头的外缘，则其缺损较易显示；如骨折是发生在肱骨小头的后外侧或前外侧缘，而正位缺损区常被肱骨小头的残留部分所遮挡，而侧位像其缺损区又被滑车所遮挡，致不易显示或显示不全。此点，常使医者一时对该骨块从何而来而感困惑，干扰了及时诊断。因而，凡遇成年人，如因肘外翻伤力，并有肘关节脱位史，且肱骨内髁骨质结构完整者，而其移向肘内侧的骨块，是来自橈骨头的骨折？还是来自肱骨小头骨折的骨折？此时就应加拍患肘的旋前或旋后切线位片，这样肱骨小头桡骨小头骨缺损区尚能部分显现出来，诊断即可明确。

治疗及预后：

对新鲜的病例，如肘关节脱位存在，就应及时行闭合复位，对移向肘内侧的骨块，由于它已呈游离状，其血供已完全中断，即是使其复位，也终将发生缺血坏死。故应在保护好尺神经的前提下及时从肘内侧摘除该骨块，并趋机修复肘内侧关节囊及韧带组织，以消除肘内侧不稳的因素。对陈旧性病例，如肘脱位存在，则应行开放复位，其它处理同上。本病由于肱骨小头尚保存着大部分，故术后对肘关节的部分功能影响不大，预后尚佳。

按：对有关肱骨小头骨折的骨块向肘关节内侧移位的少见病例，跟师诊治3例，肱骨小头骨折的骨块均在术中取出的骨块证实为肱骨小头，在对此3例的X线片观察时体会到：如骨折发生在肱骨小头的后外侧或前外侧缘，X线片正位其骨折缺损区，常被肱骨小头残留部遮挡，侧位片缺损区被滑车遮挡，致不显示或显示不全，常使医者一时对骨块从何而来感到困惑，干扰了诊断，对肘部骨折所显示的不明骨折块可加拍肘关节斜位X线片TCT、MRI来作辅助诊断，不致以发生漏诊误诊。

 

十八、髋关节水平脱位 髋关节直肠窝脱位

髋关节水平脱位  该病在其它书籍上是没有的，其中有四个类型，即水平外脱型、水平内脱型(或中心型)、水平前脱型、水平后脱型。水平脱位的特点是沈通氏弧基本正常，只是该弧变长或变短而言，它完全打破了传统的沈通氏弧作为诊断髋关节脱位的唯一诊断依据，从而为手法复位提供了理论依据。髋关节直肠窝脱位  这也是一般教课书上尚未提及的，该病X线影像上很像闭孔脱位，但闭孔脱位是前脱位而本病是脱在闭孔之后(直肠窝)，在鉴别上本病除了临床体征不同外，在复位手法上亦有所区别，在临床上是创新的例证。

按：髋关节水平脱位和髋关节直肠窝脱位是老师在临床工作中发现的髋部脱位损伤中的新病种，此前国内外期刊未见报道，老师从二病的病理变化诊断治疗上作了详细的论述，为髋部损伤的治疗新增非常难得的实材。

 

十九、距骨颈Ⅲ型骨折的两个新的类型

①以肢体纵轴旋转为主；②以额状轴旋转为主。

损伤机理与分型：距骨颈为距骨最狭窄和薄弱的部位，常因各种足强力背屈而发生骨折。Moseley指出：当踝关节强力背屈时，胫骨的前下缘犹如铁凿直接撞击距骨的颈部，因而发生骨折。

由于致伤暴力大小不同，造成的骨折类型也不相同：(1)暴力较小时，造成单纯距骨颈骨折，即I°骨折；(2)暴力较大时，在距骨颈骨折后进一步使跟胫韧带与跟腓前韧带断裂，而距腓后韧带与三角韧带仍保持完整，故胫距关节正常。此时距骨颈的远端骨块可随同其他跗骨一起前移，近端骨块(即距骨体)则与胫骨一起后移，这就形成了距下关节的后脱位或半脱位，成为II°骨折。距间韧带的断裂还可使距骨体呈马蹄位，即骨折面与跟骨后关节相嵌。(3)暴力更大时，在上述损伤的基础上进一步使有关韧带全部断裂，踝关节囊后方亦破裂；坚强的三角韧带还常引起胫骨内踝撕脱骨折。此时距骨体完全脱出踝穴，停留于踝后，成为III°骨折。脱位的距骨体的骨折面指向外上，距骨后突指向内下，滑车面向后并内旋。

距骨III°骨折时距骨体为何规律性地脱位到踝关节的内后侧呢?这是由于局部的特殊解剖结构所决定。因为距骨本身的纵轴并非一直线，而是稍向内侧弯曲，即其前半部(头部)指向内前，后半部(体部)指向内后；距骨体下方有一大而凹陷的关节面，即距骨后关节面，它与跟骨后上方大而隆凸的同名关节面形成关节，因而此关节的方向是斜向后内的。在该关节的正后方又有强大的跟腱阻挡，在足强度背屈时跟腱处于紧张状态，结果脱位的距骨体只能沿着距下后关节所固有的方向滑向后内，停留于载距突之后，并相互交锁。此时脱位的距骨体经过了三个轴的旋转，即：沿肢体的纵轴旋外；沿额状轴旋后；沿矢状轴内倾。这是造成闭合手法复位困难的原因。

诊断问题：除临床表现外，确立诊断还需要根据X线片所示。在正位像上，I°.II°骨折常无特殊表现；III°骨折时可以看到距骨体向内移位，踝穴空虚或有内踝骨折。侧位像对各度骨折诊断均有重要意义：(1)I°骨折可以明显看到距骨颈的骨折线，但个别病例骨折线偏近体部，可被外踝干扰，观察时应加以注意。(2)II°骨折除颈部骨折还可看到距下关节脱位或半脱位，有时距骨体可呈马蹄形，临床上对上述脱位必须警惕，否则往往不易发现，造成漏诊漏治，导致不良后果。(3)III°骨折可看到踝穴空虚，距骨体位于踝后，有呈圆形或方形的两种典型影像。距骨体呈圆形者，表明其脱位以沿额状轴向后旋转为主，此时距骨的滑车上关节面朝后，故侧位呈圆形像。距骨体呈方形者，表明其脱位以沿肢体纵轴向内旋转为主，此时距骨体滑车的两侧关节面由内外方向转成接近前后方向(内面朝前，外面朝后)，故侧位呈方形。另外，胫骨前唇、后唇或跟骨常并发骨折。

导师在诊断及损伤机制的明确指导下，分别探索出比较有效的复位手法。

复位问题：由于距骨有与它相适应的踝穴，且骨上无肌肉直接附着，骨折一旦复位就比较稳定，因此老师极力主张首先采用闭合复位。手法复位效果满意，尤其难度较大的III°骨折大多数顺利复位，这主要是由于对不同类型采用了不同的手法。我们体会，对I°、II°骨折绝对不允许背屈手法，否则均可向III°转变。而III°骨折则必须先行强度背屈，只有这样，胫跟后侧间隙才会扩大，距骨体才能通过此间隙回入踝穴，达到复位。否则，复位是不可能的。

距骨体的缺血坏死问题：

距骨表面75％为软骨覆盖。但Haliburton等很多学者研究，认为凡是关节囊和韧带附着处，均有血管进入，故距骨体的血液供应还是比较丰富的。尽管如此，许多作者的报告中还有一部分病例发生缺血坏死，而且有时缺血坏死率还很高。老师认为其原因可能与以下两点有关：(1)与距骨的损伤程度以及采取的措施有关。如Pantazopoulos采用切开复位10例中，9例缺血坏死，1例感染。(2) 与判断距骨缺血的标准有关。临床上往往只要见到X线显示骨块密度增高，就一概认为是“缺血坏死”，甚至丧失治疗信心，这种结论似乎过于绝对了。因为骨密度的增高仅能在一定程度上反映骨的缺血，并不完全表示骨已坏死，更不能意味治疗已经失败。对于III°骨折，距骨体的血供破坏殆尽，经闭合复位后，骨折均顺利愈合，在伤后重1—3年内骨密度由相对增高而逐渐复原，另有一些病例甚至10多年骨密度仍偏高(骨小梁变疏变粗)，但关节间隙正常，骨表现光整，更无塌陷征象，且均恢复正常劳动，这就不能说治疗上的失败。老师的经验证明，如果早期闭合复位、妥善固定，并注意邻近关节的活动，就可以促进骨折愈合和血运恢复，避免发生缺血坏死。但要注意在缺血期应延长固定时间或不使负重，直到骨密度恢复正常。一旦骨折愈合，即使距骨体发生了缺血迹象，也是可以再生的，其预后是良好的。骨密度偏高不能作为骨坏死的绝对依据。

创伤性关节炎问题：这是所有关节内骨折容易出现的问题。一般由于骨折复位不良或骨痂增生致关节面失去正常光滑度及创伤后骨内环境失衡所引起，亦可是缺血性坏死发生退行性改变的后果。我们所观察的病例中，二度II°骨折均未见明显的创伤性关节炎，只在III°骨折中有2例于踝前出现钙化影，可能系损伤后的关节囊钙化；2例距骨颈骨折处出现小的骨刺；3例出现胫骨前唇增生。这类病人踝关节除背屈稍受限外，对功能影响不大。在这项研究中，老师还提出“骨密度的增高不等于坏死”的论断，从而挽救了过去认为是治疗失败的病例。

按：距骨骨折的临床分类以距骨体的移位情况为依据；无移位骨折为Ⅰ°，伴有距下关节脱位为Ⅱ°，伴距下关节全脱位为Ⅲ°，老师对距骨骨折作了长期大量的临床观察及研究，从而在分类、诊断病因、病机、治疗，予后方面，总结出了很多新经验和新理论，这些经验及理论，对临床工作是不可多得的宝贵财富。老师对距骨颈Ⅲ°度病骨折提出了两个新类型①以肢体纵轴旋转为主；②以肢体额状轴旋转为主。并从病因病机上分析了两种类型的影像临床特点并探索出了比较有效的复位手法，在对距骨体的缺血坏死问题上，老师提出了“骨密度的增高不等于坏死”新理论，这一理论对临床有极高的指导作用，从面挽救了过去认为治疗失败的病例。

 

二十、距骨周围跗骨脱位

跟师诊治7例，男5例，女2例。年龄20-46岁，均为青壮年。左侧2例，右侧5例。开放性3例，闭合性4例。内侧2例，外侧1例，后侧1例，内后侧2例，外前侧1例。7例中均有合并骨折，其中合并同侧距骨头骨折l例，外踝骨折2例，足舟骨骨折2例，第三跖骨骨折脱位1例，跟骨滑车突骨折2例，跟骨载距突及距骨后结节骨折各l例，合并对侧股骨干及跟骨体部骨折各1例。

治疗情况：4例闭合性脱位均及时作了闭合复位，其中1例因就诊较迟，术后足背皮肤出现了缺血性坏死感染而失败，3例开放性脱位均进行了清创复位术，其中1例术后发生感染。随访5-14年，平均9年7个月。评定预后是采用kenwright的功能分类标准，优：在剧烈活动时稍有不适，踝关节及距骨周围关节的活动范围达正常的90%以上，X线片正常。良；在激烈活动和在崎岖不平的地面上行走时稍有不适，活动范围为正常的50-90%，X线片示轻度退行性变化。尚可：在中等度活动时即引起疼痛，行走不便，活动仅为正常的25～50％，X线片示中等度退行性关节炎。差：随时有疼痛与不适，其活动度尚不到正常的25％，X线片示有显著的退行性变化。7例治疗结果：优2例，良3例，尚可1例，差级1例。

1、关于诊断命名问题

本病在命名上至今国内外很不一致。Judey和Defourest在1811年首次以距下关节脱位作了报道，尔后Watson-Jones(1962)、Buckingham(1973)等也用此命名。而Haliburton。Kenwright、刘沂等则以距骨周围性脱位来命名。

“距下关节脱位”的命名方法，虽然指明了距跟关节脱位和距上关节的正常，但要包括距骨前面的距舟关节脱位则有些勉强。“距骨周围性脱位”的命名方法，虽然表明了距跟、距舟二关节的脱位，但对同属于距骨周围的距上关节(胫距关节)来说，确因其正常而与此命名相互矛盾。而且距骨周围性脱位的命名，并未表明距骨周围的何骨脱位，它可以使人误认为距上关节同时脱位，故此种命名亦有不足之处。

鉴于上述情况，老师采用了“距骨周围跗骨脱位”来命名。因为在距骨周围的跗骨则只有跟骨与舟骨与其相连，并互为关节，这样的命名，既阐明了上述二关节的脱位，而又不会涉及距上关节的正常，同时亦可与距骨全脱位的定义相区别。因此，我们认为采用此种命名比较妥当。

2、损伤机制与诊断

从解剖学的特点来看，距跟关节间有坚强的距跟骨间韧带相连，并由内侧三角韧带的浅部(胫跟韧带)和外侧的跟腓韧带所加强，而距舟之间仅有薄弱的关节囊相连，所以上述韧带的断裂，也是造成距骨周围跗骨脱位的直接因素。由于暴力作用的方向不同，结果导致了各种类型的距骨和足的关系失常。

本病除有明显的外伤史以及伤后的局部肿胀、疼痛和功能受限外，而患足常呈内翻或外翻畸形，有时可出现皮肤青紫和感觉麻木等症状。若患者就诊较迟，软组织可因压迫缺血而坏死。而开放性损伤亦是常见的一种类型。内侧脱位型，足多呈内收旋后状，距骨头顶压于外踝前下方，跟骨向内移位。外侧脱位型，足多呈外展旋前状，距骨头指向内，距骨向外移位。前侧脱位型，足多呈背伸位，足前部增长。后侧脱位型，足略呈跖屈位，足前部变短。最后X线片可以获得准确的诊断。

3、治疗

本病能否得到早期的诊断是治疗效果优劣的关键。闭合性脱位应及时闭合复位，一般均在牵引下，在逆暴力方向推按脱位的远侧即可复位。如逆暴力手法失败，可顺暴力方向以扩大畸形，使距骨头于踝伸侧支持带或其他软组织内的嵌顿现象得以解除，继用逆暴力手法，脱位的跗骨可得以复位。开放性脱位应在清创的基础上进行复位，后采用管形石膏固定6—8周。对感染的病例，如炎症只限于距骨且长期不愈者，而行距骨摘除术则感染易被控制，晚期可行胫跟融合术。如感染迁延难愈并有扩散之势，亦可考虑行截肢术以缩短病程。

距骨周围跗骨脱位，容易并发其他骨折，尤其对并发载距突和滑车突骨折，使其跟骨上面的槽形关节受到破坏，尽管这些骨折当脱位复位后常可伴随而复位，但复位后的距跟关节其不稳定因素仍在，临床上不可忽视。我们是在复位后用石膏外固定，并给以恰当的塑形，这样可以克服其不稳定性，达到牢靠固定的目的。

4、预后

距骨周围跗骨脱位，如能早期的闭合复位或开放复位，只要不发生骨感染，其预后是满意的，因为距骨周围跗骨脱位，踝内侧三角韧带的深层和踝外侧的距腓前、后韧带一般无损伤，距上关节又正常，所以距骨的血供受影响不大。Halibuurton认为距骨周围性脱位时，虽然由距骨窦顶部前下方进入距骨体的血管发生断裂，血运中断，但由踝内侧关节面的下方进入距骨体的血管仍保持完整，故仍有足够的血液供应。Kenwright也认为多数距骨周围性脱位预后良好，仅在合并严重开放伤时预后较差。老师认为：由于距舟、距跟二关节的生理活动范围不大，所以晚期病例即使稍有粘连或退行性改变，也对足部的功能影响不大。

按;老师纠正了教科书上传统的“距下关节脱位”与“距骨周围性脱位”的两种不恰当的命名，完全符合该病的病理改变，所以受到学术界的认同。老师从损伤机制，临床X线片显示及治疗作了全面论述。

 

二十一、距骨完全性脱位

距骨完全性脱位，即整个距骨从胫距、距跟与距跟舟三个关节中脱出，是踝关节与距跗关节联合损伤的一种严重病变，临床比较少见。Coltart在一组228例距骨损伤的病例中，仅发现9例距骨全脱位。老师于1988年曾报道过6例。

损伤机制与分类：

距骨是下肢唯一没有肌肉附着的骨头，且表面大部为软骨所覆盖，所以从整体来看其结构的牢固性较脆弱。在损伤机制方面：除少数为重物砸伤外，多因足的强力内翻或外翻及扭转伤力所致。Leiter认为：距下关节脱位是距骨全脱位的开始阶段，即距骨全脱位是在距下关节脱位的基础上发生的。但距骨全脱位其所遭受的踝内翻或外翻伤力，无疑要大于单纯性距下关节脱位，致使距骨上、下关节产生了联合翻转所致。如在巨大的旋后及内翻暴力的作用下，先引起距跟骨间韧带与跟腓韧带断裂，同时出现了距下关节内侧半脱位，此时如致伤暴力仍未缓解，则踝之外侧深层韧带亦相继断裂，致胫距与距跗关节的稳定性全遭破坏，从而距骨不仅同其他跗骨分离，同时也自踝穴内脱离出来，结果导致距骨完全性外侧脱位，且易合并距骨后突骨折。Stimson认为此型比较多见。如在巨大旋前及外翻暴力作用下，先引起距跟与胫跟韧带断裂的同时出现了距下关节外侧半脱位。此时如致伤暴力仍未缓解，则踝之内侧深层韧带亦相继断裂，致胫距与距跗关节的稳定性全遭破坏，距骨就不单是同其他跗骨的分离，同时也自踝穴内脱离，结果导致距骨完全性内侧脱位，并易合并外踝撕脱骨折。

当发生距骨完全性脱位时，距骨常发生两个轴(垂直轴与纵轴)上有不同程度的旋转甚至旋转呈90°，所以距骨除向内侧或外侧脱位的同时，且向侧方严重倾斜，其距骨头可向上翘起，或下垂呈“马蹄”状，而距下关节多朝向后侧，且易合并距骨头骨折，并伴有稍向前或向后移动。当暴力停止后，足弹回到中立位，脱位的距骨仍保持其脱位与旋转状态或形成开放脱位，距骨可以从伤口内脱出。Detenbeck在9例报道中有7例属于开放性脱位。可见其病变的严重性。

诊断与鉴别诊断：

患者具有明确的强力外伤史，伤后患足踝部肿胀疼痛，畸形均较明显，而Keen征及Helbing征皆为阳性，患足多呈摇摆状多下垂，功能受限。外侧脱位者足呈内翻状，外踝于皮下更加突隆，并可于皮下触到脱出的距骨，而内踝相对低平。如为内侧脱位者，则踝部情况与上相反。其次是脱出侧的皮肤常因距骨头的顶压使张力过大，或出现张力性水泡，或因压迫过久而致局部皮肤发生坏死与腐烂的危险。如为开放性脱位则可窥见脱位的距骨，或脱位的距骨呈游离状，有时可与袜、鞋一同被丢弃。在内侧脱位中，常可挤压胫后血管与神经而出现血管神经受压症状。最后X线检查即可明确诊断，注意一些合并骨折的辨认，所以除常规拍摄踝关节正、侧位片外，必要时加跗中关节正位片，这样可全面了解距骨的病变情况。

本病在诊断方面需与“距骨周围跗骨脱位”及“距骨颈Ⅲ型骨折”相区别：前者仅有距跟舟与距跟关节脱位，但胫距关节正常。后者系距骨颈骨折后距骨体呈完全脱出，距跟舟关节关系正常，而本病与上述关节的关系均失常而致整个距骨完全脱出，所以三者之间的病变是有显著的差异。

治疗方面：

距骨全脱位常导致距骨周边关节囊韧带广泛撕裂及其皮下软组织挤压坏死甚或造成开放性损伤。Syitchell的报道中有1例伤后18H后即发生了皮肤坏死。本病尚有血管、神经受压的并发症。因而对本病的处理应采取紧急措施，实现早期诊断与及时治疗显得特别重要，但在治疗方法上过去学者们的意见尚不十分一致。

Collins等认为：复位后的距骨通常易发生骨感染和逐渐吸收，故提倡进行早期行关节固定术。Detenbeck、Stimson亦认为：严重创伤后进行距骨复位，对大多数病例是毫无效果的，并且经常发生感染，距骨丧失血液供应，还可导致长期病废。因此，主张彻底疗法，即早期切除距骨，行胫跟固定术。

但David认为：行闭合复位有利于保留距骨残存的血供。Watson-Jones认为：在急性期，应尽一切可能避免切除距骨，整复后可获得极好的功能。Wilson等认为：只要有可能还是应保留距骨，且认为保留距骨所获得的功能效果比切除的功能效果好。Fahey、Sneed等认为：对于距骨全脱位，可行闭合复位，也可行开放复位，以期维护关节的功能与患肢的长度。Conwell更认为：对开放性距骨脱位，或因闭合复位失败而行切开复位，只要条件许可，也应尽可能地保留距骨，恢复其正常生理结构，并为功能重建提供有利条件。

目前比较一致的意见是：对新鲜闭合性距骨脱位者，应及时行闭合复位，以免发生皮肤坏死，并可解除压迫症状。何况Kenwright与Taylor认为：本病复位并不困难，他们在两例报告中亦未发现有缺血坏死，其中一例随防：1.1 年结果踝部功能正常，老师亦赞同该学者的结论，因为当距骨完全脱出后，其脱出侧的软组织因破裂而形成一个较大破口，这就为距骨的回纳复位奠定了顺畅的通道，所以复位常较容易，且这种无损伤性的闭合复位，亦可保存距骨残存的血供，所以很少会发生缺血坏死的不良后果，此点在我们的病例中得到了验证。经验告诉我们：新鲜距骨全脱位较距骨颈Ⅲ型骨折复位容易，且预后亦尚佳。

对开放性脱位或因闭合复位失败以及就诊较迟的病例，而需行开放复位者，只要条件许可，亦应尽可能地将距骨复位，以恢复其正常的解剖结构，为功能重建提供有利条件。如已具有感染的可能或征象者，或已证实距骨的血供已完全丧失，可采取距骨切除术，以避免感染或无菌坏死的不良后果，并要及时施以胫跟融合术。该手术虽然使肢缩短2.5cm，但可避免患足继发内翻或外翻及外旋畸形，并使患者获得一稳定无痛的关节。若复位后晚期发生退行性骨关节炎，根据具体病变行踝关节融合术、距下关节融合术以及两个关节融合术或三关节融合，其结果要比单纯行距骨切除术满意得多。

l、闭合性脱位的复位手法：患者在腰麻或坐骨神经阻滞麻醉下，取仰卧位，一助手固定患肢小腿下段并使膝关节屈曲近90°，另一助手双手紧握患足足跟和足跖部，适当扩大畸形，再顺势用力作对抗牵引，这是复位成功的关键。如为距骨内侧脱位，这时术者两手拇指直接由内向外推挤凸起(脱出)的距骨，同时第二助手在保持用力向远侧牵引的情况下，将患足缓慢内翻并旋后，这样即可使脱出的距骨得以复位。对距外侧脱位者，其复位的程序及重点基本同上，只是复位时术者的两拇指是由外向内推挤，而同时第二助手将患足牵引并外翻与旋前即可复位。复位后再经X线检查，避免发生距舟关节的半脱位以及距下关节复位不全等，最后将患足置于90°中立位，行短腿前后石膏托固定，并经常检查局部皮肤血液循环情况；待两星期后如患肢无发现异常情况，可改用短腿管形石膏固定，一般不少于3个月，期间应避免负重，直至距骨血运恢复正常，方可负重锻炼。

2、开放性脱位的治则：要严格遵照清创的原则，对皮肤的裂口如污染不严重，不可彻底切除距骨上附着的所有软组织，在可能的情况下，不要任意扩大其皮肤的裂口，因为这时距骨的血供正处于危险之中，易使距骨残存的血供完全断绝。复位后如不稳者，应行经皮克氏针内固定。如关闭伤口有困难时，应行推移皮瓣覆盖之。

3、手术复位：对需要手术的病例，应根据距骨脱出的方位，可分别采用踝关节前外侧或前内侧切口。如外侧脱位，该切口起自外踝后1／2处1-2cm向前延伸，绕过外踝顶点以下1／2处，至骰骨前方为止。将腓骨长肌与腓骨短肌之筋自其鞘膜分开，用纱布条拉向后方。将腓浅神经、第三腓骨肌及伸趾短肌拉向前，此时已突破关节囊脱向外侧的距骨即显现出来。而后使患足踝略加内翻(扩大胫跟间隙)，再推距骨复位，继而逐层缝合关闭切口。内侧脱位：该切口起自内踝之后，向下向前绕过内踝至舟骨之顶点为止。将屈趾长肌与胫后肌腱之筋膜自鞘膜分开后拉向前，将拇长屈肌、胫神经及胫后动脉拉向后方。此时已突破关节囊脱向内侧的距骨已显现出来，而后使患足略外翻(扩大胫跟间隙)再推距骨使其复位。其他同上。

本病在手术显露时，只要能达到复位的要求，应尽可能对局部软组织少作剥离，尤其对附于距骨上的尚未断裂的韧带应妥善保护，以利距骨的血运恢复，避免缺血坏死的发生。如复位后不稳者可辅以经皮克氏针内固定，术后外固定与闭合复位相同，对只单纯行距骨摘除术，这是最坏的疗法，必须辅以胫跟固定术。

按：距骨完全性脱位，即整个距骨从胫距，距跟与距舟三个关节中脱出，是踝关节与距跗关节联合损伤的一种严重病变，临床比较少见，老师除对此病的病因病机及诊断治疗作了全面的论述外并对鉴别于“距骨周围跗骨脱位”及“距骨颈Ⅲ型骨折”作了全面论述，非常科学的论述了运动中医手法治疗此病，对此病的预后作出了科学的结论。

 

二十二、距骨外侧突骨折

距骨外侧突是距骨体外侧缘向外下延伸而突出的部分，它与外踝构成了向外倾斜15°的滑车外侧关节，并有踝外侧韧带附着其上。

损伤机制：

当踝关节遭受外翻伤力时，跟骨的滑车突或外踝撞击于距骨的外侧突导致本病，跟师治疗一例：患者由高处跳下时，右足外缘恰踏在一石块上，造成足外翻而致该足距骨外侧突骨折，所以本病易与踝关节外展型骨折相伴发。

诊断：

本病临床较为少见。如为单纯距骨外侧突骨折，早期仅外踝处有轻度肿痛，关节活动略受限，但踝关节稳定性尚可，如与踝部骨折相伴发，则踝部症状就比较突出。X线检查：因为骨折多无移位，所以常不显示，而易于漏诊，必要时进行CT扫描。

治疗及预后：

由于本病多为无移位骨折，且骨折片上有韧带附着，所以血供尚好，故在治疗上仅以石膏托将患足制动于踝关节中立位，3—4个星期即可痊愈。否则，若处理不当或延误治疗，骨折未能愈合，则有碍距下关节的稳定，以及发生创伤性关节炎的可能。如并发踝部其他损伤(骨折、脱位)，则应慎重及时处理为妥。

按：距骨外侧突骨折临床实为少见，跟师治疗1例，为纯距骨外侧突骨折临床易漏诊误诊，此病治疗方法得当，愈后良好。

 

二十三、距骨内侧突骨折

在正常解剖学中，距骨的内侧突很小，并与内踝构成关节，有内侧韧带附着其上。但在极其少见的情况下，它的发育可能较外侧突更为肥大，此种现象有时可出现于先天性扁平足，但出现该突骨折者，则更为罕见，所以文献中亦很少提及此种骨折。

损伤机制：

由于其特殊的解剖特点，距骨内侧突骨折通常极为罕见，该病的发病机制主要是当踝部遭受内翻暴力时，肥大的距骨内侧突被挤压向内踝尖而发生骨折，有时可并发内踝骨折，骨折移位通常不大。

诊断：

本病临床极为罕见。如为单纯距骨内侧突骨折，内踝处有轻度肿胀、压痛，关节活动略受限，但踝关节稳定性尚好；如合并有踝部其他损伤，则踝部其他部位损伤的症状极易掩盖距骨内侧突骨折的症状，易于误诊漏诊。

X线检查：当拍摄患足正、侧位X线片时，可见距骨体内侧突异常肥大，同时有较为清晰的骨折线。必要时可进行C丁检查。

临床应与先天性副距骨和跟骨距骨桥相鉴别。①先天性副距骨可出现于距骨内侧突旁，其边缘硬化、光滑整齐，在无外伤史的情况下亦可出现，并多无痛感。②跟骨距骨桥系跟骨载距突向后上方增生，距骨内侧突也相应增大，两者呈鸟嘴状，可形成骨桥连接或假关节。由于距骨体内侧突骨折时，距骨内侧突特别肥大，骨折线亦较清晰，所以通过询问病史、临床检查及X线检查即可与两者相鉴别。

治疗及预后：

由于本病多为无移位骨折，早期应用石膏将患肢固定于功能位6～8个星期，骨折通常多能愈合，预后较佳。若骨折未能如期愈合，且有临床症状者，则可行骨块切除术。

典型病例：

患者，女性，23岁。于3个月前因运动扭伤左足部，致左内踝下肿胀、疼痛，活动受限。居住地医院曾给予活血化瘀中药口服及膏药外敷，肿胀明显减轻，但因局部仍疼痛，故来诊。查体见左内踝下稍肿胀，压痛明显，触之皮下有骨性高突，推之有异常活动，在踝关节内、外翻时内踝下疼痛加剧。左足纵弓略显低平，余无异常。左踝部正位X线片显示，左距骨体内侧突异常肥大，其内侧尖端超过内踝尖，并向内下方倾斜约40°，其上有一纵形稍偏向内侧的骨折线，骨折线边沿不整，略呈硬化状；左踝部侧位X线片显示，胫骨下端前缘与距骨颈背侧均有骨刺形成，余无明显异常。诊断：①左距骨体内侧突先天性肥大并陈旧性骨折；②左距骨及胫骨软骨嵴症(足球踝)；③扁平足。行骨块切除术并用石膏固定3个星期后痊愈。

按：距骨内侧突骨折，在临床中非常少见，在正常解剖学中，距骨内侧突很小，与内踝构成关节，在极少见情况下，它的发育可能外侧突更肥大，此种现象可见于先天性扁足。临床表现内踝处轻度肿胀，压痛关节活动受限，但踝关节稳定性尚好，如合并踝部其它损伤极易漏诊，此病诊断及治疗正确愈后良好。

 

二十四、距骨颈骨折伴距舟关节不全脱位

临床资料：

跟师治疗14例，Ⅱ°、Ⅲ°骨折各7例，皆为新鲜闭合性骨折。其中左侧8例，右侧6例；距骨头向背侧脱出1／5者2例，l／4者2例、1／3者5例，1／2者2例，2／3者3例；12例采用手法复位，1例辅以钢针撬转法，l例因皮肤条件差，行手术复位；平均随访时间1年6个月，13例功能恢复优良，1例因距骨体缺血坏死功能恢复差。

损伤机制：

距骨颈不论在形态解剖上或力学结构上均属于薄弱部位。“当踝关节强力背屈时，胫骨的前下缘，犹如铁凿直接撞击距骨颈部而发生骨折”。由于致伤暴力的大小不同，足发生背屈的程度各异，以及应力的作用点不一，所致距骨颈损伤的程度就不同。某些情况下，致伤暴力在造成距骨颈骨折或距骨体移位的同时，迫使距骨头突破薄弱的距舟关节囊向背侧撬起，而导致距舟关节不全脱位，使其病变更为复杂化。

诊断：

本病除有距骨颈骨折的症状外，距舟关节局部压痛及骨性高突畸形，推按距骨头有活动感为合并距舟关节不全脱位的诊断要点。但有时需排除距舟关节的陈旧性损伤，以及先天性距舟关节面不对称症。前者，有既往损伤史，后者，具有双侧性，鉴别多无困难。踝关节侧位片距骨头向背侧不同程度的撬起，折端跖倾可支持本病的诊断。另外，本病因多有距舟、距跟或胫距关节失常的病理改变，故与距骨周围性跗骨脱位、距骨全脱位常有相似的临床表现，但二者距骨颈无损伤，其发生机制多为踝内翻或外翻应力所致，与本病踝极度背屈应力致伤不同。

治疗及预后：

本病新鲜病例的闭合复位，其难度并不在于距舟关节；而是脱位的距骨体，尤其是Ⅲ°骨折。但在处理上对距舟关节的不全脱位且不可忽视。因为在距舟关节不全脱位情况下，距骨头折端跖倾，即使距骨体获得满意复位，则距骨颈的骨折端亦难以相互完全吻合，势必影响骨折的愈合及关节功能的恢复。因此，处理时应先纠正距舟关节。术者可用两手拇指从足背向下推按、转动距骨头，使其在复位的同时纠正折端的跖倾，再以相应的手法使距骨体复位，以保证整复后距骨颈两折端正确的嵌合及距舟关节的稳定。对个别手法整复不理想者，可辅以钢针撬转法，即从距骨头之背侧向下插入1枚克氏针(不可透过对侧骨皮质)，以针撬拨距骨头向前下旋转，达到满意复位。对少数难以手法整复者可考虑行开放复位术，但一般不提倡。

本病的预后关键是复位后的距骨体是否发生缺血性坏死。它和距骨颈的对位愈合及距骨的血供情况密切相关。诊治14例中12例采用手法复位，1例辅以钢针撬拨法均获成功，正是注意了距舟关节的正确复位，同时闭合整复还避免了因手术使距骨伤后仅存的血供遭受进一步的损害，故预后较好。

按：在对距骨颈骨折的临床研究中，老师发现了一种新的类型“距骨颈骨折并距舟关节不全脱位”，并论述了该型发病机制与治疗上的特殊意义，如在复位手法上应先使距骨头复位使距舟关节关系正常，并使之稳定后再复位骨折脱位的距骨体。老师的发现及研究成果为临床医者提供了一套治疗该病的方法与经验。

 

二十五、跟骨距骨桥

跟骨距骨桥，即跟骨的载跟突向后上方增大，并与距骨体内侧缘向下增大的骨块形成桥状连接而得名。本病系一种先天性足部畸形。在临床上虽非罕见，但常常被忽视。跟师诊治6例。

临床资料：

跟师治疗6例，男性5例；女性1例；左侧与右侧各1例；双侧4例；最小年龄11岁；最大年龄19岁。其中2例患有足部扭伤史。6例中有完整骨桥者2例，不完整骨桥4例，其中1例存在载距小骨，另1例属于三角跗骨桥。所有病例中均伴有不同程度足弓下陷和跟骨外翻畸形。

治疗：

根据患者的年龄与临床症状及畸形情况,分别进行保守治疗2例，行距下关节融合—例，三关节固定3例，保守治疗近期症状有改善末作关节融合的病例，预后尚佳。

讨论：

跟骨距骨桥，首先由德国解剖学家Ptzner于1896年作了记载，但当时并未能引起临床学家们的注意。直到1934年Czuntz始作临床报告，1948年HarriS和BEesth在17例痉挛性扁平足患者中发现12例此病，此后始引起临床上的重视。并有陆继的报道。

发病原因：

本病的发病原因，有两种学说：(一)P“tzner和W right认为：载距突后方有载距小骨存在是形成此桥的主要原因，即载距小骨与距骨内侧结节融合而成。(二)Badgiey则认为：跟骨和距骨原基间软骨未完全分离，是此桥形成的主要原因。老师认为以上两种发病原因，说明本病与先天发育有关。如本组1例在载距突与距骨内侧结节间存在一小骨块，该骨块正是典型的载距小骨，并共同形成较为突出的桥形连接。但这并不意味着具有载距小骨的病例均能构成跟骨距骨桥。而后一种学说，在临床上较为多见。即在上述两个骨突之间形成软骨连接，或纤维性连接。

诊断：

本病多见于青春期前后的青少年，部分患者可有足部扭伤史，运动，易于疲劳，疼痛部位多在距下或踝前。保守治疗效果不显著。一般为双侧性或一侧重一侧轻，但部分有单侧发病者。检查时可发现患足呈不同程度扁平畸形，且均为强直性，并伴有腓肠肌痉挛，足跟外翻或前足外旋等。在内踝下方或略偏后显得饱满，按之有骨性突起，后足内外翻活动受限，后二者是本病在临床上较为普遍的征象。

X线表现：Harris将本病分为两型：一种为完整的跟骨距骨桥。即跟骨体内侧有骨质影相连，其间没有间隙；另一种为不完整跟骨距骨桥，即桥的中间有软骨或纤维组织相连，因此在骨桥上出现一条裂缝，桥的两侧分离，表面光滑形如关节。

在临床上凡疑有本病者，均应拍踝关节正侧位片及跟骨轴位片，三者常各具有特征性表现。在踝关节正位片跟距关节内侧缘明显增大，个别其间可有载距小骨存在。在跟骨轴位上，可见载距突异常增大并与距骨内侧结节共同构成距跟关节内侧骨突。其桥形连接显示得更为清楚。以上两种位置中只要有一种位置该桥出现裂缝即为不完整型跟骨距骨桥，否则即为完全型跟骨距骨桥。在侧位像上均可见由距骨内侧结节至跟骨载距突间，有一长舌状骨块影，自后上向前下斜行，将跟骨与距骨连在一起，骨块边缘致密，有时距骨内侧结节显著增大与后结节连成一片，呈帽状扣在跟骨异常的骨块上，本组有两例由于距骨内侧与后侧结节的连结，致使后结节特别长，有似穿山甲的锥形尾巴。

另一种情况是距骨的后结节与跟骨的后上缘的骨性突起，形成桥状连结，但无内侧跟骨距骨桥，称之为三角骨跗骨桥。此外，跟骨距骨桥有时可能合并副舟骨等畸形。

治疗：

Harr“认为：单独切除骨桥是难以奏效的。应行跟距、距舟关节固定，尤以三关节固定效果最佳。老师认为对本病的治疗应根据病人的具体情况而定，如对12岁以前的小孩我们多采用理疗、足垫或麻醉下手法按摩推理畸形石膏固定等保守疗法一般可收到减轻症状和改善畸形的近期疗效。对超过12岁的患者，关节畸形不太严重仅作距下关节融合，术后距下关节疼痛是可以解除的。而对畸形严重者，则行切除骨桥三关节固定术，这对纠正畸形，消除疼痛收到良好的疗效，对单纯切除骨桥或行距跟、距舟两关节融合的疗法我们尚未采用。

按：跟骨距骨桥，即跟骨的载距突向后上方增大，并与距骨体内侧缘向下增大的骨块形成桥状连接而得名，本病是一种先天性足部畸形，临床上虽非罕见，但非常易被忽视，所以临床报道不多，跟师诊治6例，查阅国内外相关资料，并从发病原因，诊断、X线表现及治疗上作了探讨，望能引起临床工作者重视此病。

 

二十六、腓骨干骨折并下胫腓关节脱位手术治疗失误分析

在门诊工作中，遇到一女患者，30岁，伤后2个月来诊.自带原始及术后X片示：腓骨干骨折并下胫腓关节脱位，医者仅于下胫腓关节横行上了一枚螺钉了事，术后的X线检查:腓骨骨折仍错位，远折端向胫骨靠近而呈倾斜状，距骨外移，踝穴扩大，患肢仍然处于病废中。为此，老师呼吁“且勿施此徒劳术”.现提出以下三点意见：

一、要提高对踝关节生理解剖的认识

由于胫骨上下两端膨大突出，所以细长腓骨，仅在上下两端与胫骨形成关节而相接，二者中间存在着广泛的胫腓骨间隙，并以骨间韧带相连。而腓骨下端则与胫骨的切迹相嵌合，其关节面的长度仅2cm左右，并借助下胫腓前、后韧带连结成为下胫腓关节。腓骨下端向外下方伸延，形成了较内踝低lcm左右的外踝。                                                                  

腓骨与外踝的重要性日益受到更多的重视，腓骨可以传导l／6的体重，外踝是构成踝穴的外壁，其本身的轴线与腓骨干的纵轴之间相交成向外10-15度角，以适应距骨的外侧突，并与内踝共同形成与距骨相嵌合的踝穴，从而保证了距骨在踝穴内既灵活又稳定。

二、要充分认识到下胫腓关节脱位并腓骨骨折病变的严重性                                                     

当踝关节遭受外展或外旋应力后，不但踝之内侧韧带可发生撕脱或断裂，而下胫腓韧带的断裂与该关节的脱位以及腓骨骨折与骨折平面以下的骨间韧带亦相继撕裂。这样整个下胫腓关节结构的稳定性残遭破坏，距骨亦在外力的作用下向外移位，致内踝间隙增宽，而且腓骨远侧折段(包括外踝)，常有上移或扭转的趋势，致外踝间隙增宽，如此增宽了的踝穴，其稳性必然丧失。

Ramsey认为：距骨外移1mm，胫骨与距骨的接触面即减少近40％，  接触面减少后，每单位的负重面积所承受的压力则加倍，故1—2mm的移位，即可导致踝关节不稳与创伤性关节炎的发生。

三、治疗方法要正确与全面

对不合并腓骨骨折的下胫腓关节脱的病例，如保守疗仍难奏效者，应及早于该关节处由外踝向胫骨横穿一枚螺丝钉，是可以达到一定疗效的。但对合并有同侧腓骨干骨折者，(尤其是腓骨下段骨折者)仅采取上述方法，这既不能保证下胫腓关节充分稳定，亦很难充分控制腓骨远侧骨折段外踝的正常生理轴线。因为横穿在短小的下胫腓关节上的一枚螺钉作为一个支点，与其近侧悬空且呈游离状的腓骨远折段，以及向外倾斜的外踝，很似翘翘板样，只要该段腓骨稍有向内倾则外踝必然向外翘起。结果踝穴更加扩大，胫距关节则很难稳定，该段腓骨折端稍有向外倾则外踝必然向内翘，结果是踝穴变小，这样的手术岂不是徒劳吗?

因此，Cambell′在他的著作中，对处理此种损伤是非常慎重的。即在手术室中，在X光控制下将腓骨推入胫骨切迹中，选好螺钉的位置，

使其由腓骨进入胫骨，保证距骨恢复到紧靠内踝，腓骨骨折应用半管形钢板内固定，以确保腓骨骨折的对位对线及长度。如腓骨骨折距下胫腓关节近，则钢板的远侧螺钉应贯穿下胫腓关节。这样的治疗方法比较全面，始可达到预期效果。

总之，本病的治则是：解剖复位，坚强的内固定，恢复腓骨应有的长度，早期功能活动。   

按：跟师以来，每可以遇到一些外展或外旋应力所致的腓骨干骨折并下胫腓关节脱位的病例，有些医者手术仅于下胫腓关节横行上了一枚螺钉了事，可谓简单矣，但术后的X线检查多令人失望，腓骨骨折端仍错位，远折端向胫骨靠近而呈倾斜状，距骨外移，踝穴扩大.而远折端若与胫骨分离而外踝呈向内倾斜, 踝穴变小。为此我们呼吁“且勿旋此徒劳术”。

 

二十七、骨旁性脂肪瘤

患者  男，3岁，出生后两侧小腿无明显差别，于半年前始发现右小腿原因不明性逐渐增粗，但无疼痛感，近期出现跛行而来诊。

检查：

患儿家族史(一)，无外伤史，实验室检查一切正常。唯右小腿后内侧软组织呈梭形粗大，在中上1／3处肢体的周径为25cm，而健侧的相同部位周径为19.5cm。患肢皮色正常皮肢温度不高，无任何炎症迹象，静脉未见怒张，局部按之无明显压痛，其质地虽较硬但有弹性，无波动感，推之较固定，听之无血管杂音。该侧踝关节背伸功能略受限(跟腱过紧)。肢端血循及感觉均正常。

X线检查：右小腿内后侧软组织内有一边缘光滑、上宽下窄，密度减低的透亮影，上自胫骨结节水平，下至跟腱附着处，全长约13cm。病变最宽处(即小腿中上1／3)约3cm，小腿三头肌已被病变组织推挤而后移，明显被压缩变扁。与该病变相邻的胫骨皮质部略显增厚并稍有凹陷。初步印象：右胫骨皮质旁脂肪瘤?

治疗：

在全麻下，于右小腿内侧纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离开腓肠肌及比目鱼肌后，即见一淡黄色类脂肪的瘤体已被充分显露出来，该瘤体呈分叶状，并与骨膜紧密粘连，分离较为困难，后在保护好胫后血管、神经的同时终将瘤体剥离出来。其瘤体为6×12×3cm。

病理镜检：肿物全部由脂肪组织构成且分化良好。

最后诊断：骨旁性脂肪瘤。

按：骨旁性脂肪瘤，并称骨膜性脂肪瘤，它起于骨膜或起于深部软组织而后累及骨膜，本病较为少见，其发病率约占脂肪瘤的0.3%，它首次由Seerig于1836年报道，迄今文献报道仅有百余例，国内报道不多。跟师诊治1例。

 

二十八、末节趾骨“骨样骨瘤”

患者：女16岁，左足第二趾末节不明原因的粗大已两年余，近七个

月患趾反复呈现隐疼，而且逐．渐频繁发作，于1999年3月24日来诊。

体检：患者除左足第二趾有病变外，全身情况未见异常，病趾末节端明显肥大，但皮色正常，皮下组织柔软，该趾趾甲粗糙且略有隆起，局部有压疼，但甲下未见紫红色斑点，血常规检查正常，X线拍片显示：“左足第二趾软组织阴影肿胀，且其末节趾骨远端因膨大而与近侧基底宽度相等，该节骨质密度普遍增高，形似子弹头样，在其背面显示  一0．3cm的骨质破坏透亮区，内镶嵌一0.2cm的密度较高的死骨影，手术探查：在局麻下将患趾趾甲掀开，在甲床下刮除一类骨质骨核，核周围有与其相适应的骨巢穴，该巢壁光整硬化，无任何脓性或其它病变物，经彻底刮除清洗后，用无菌凡士林纱布及敷料包扎，术后20天愈后，疼痛症状完全消失，经11个月复诊患趾无不适，并能从事正常劳动。病理学报告：镜下见，肿物由骨质与类骨质组织构成，骨质边缘成骨细胞活跃。最后诊断：左足第二趾末节“骨样骨瘤”。

讨论：骨样骨瘤是一种表现较为特殊的肿瘤，由成骨细胞及其所产生的骨样组织所构成，本病常见于下肢，以胫骨与股骨较为常见，而发生在手足诸短骨则少见，发生于趾骨末节或末节甲下者则更属罕见，故本病在诊断上应于下列几种疾病相鉴别：(一)血管球瘤：本病虽多见于指趾末节或甲下，晚期受累骨皮质可显示瘤体压迹或骨质边缘锐利的透亮区，但其中无钙化斑，仅可见到瘤体肿块阴影。瘤体表面可看到紫红色结节。(二)Brodie′s氏脓肿(慢性骨脓肿)，多见于长管骨的近关节部位，为低毒性化脓性感染，常伴有近关节的肿胀。在病变部位虽有圆形骨破坏透亮区，但其周围有反应性骨硬化环围绕，其内死骨少见，腔内有脓液存在。(三)单发内生性骨软骨瘤，此病很少发生于足趾末节，病变部位可呈圆形，骨密度减低区，周围无较厚的骨硬化环，亦无骨样骨瘤的特殊疼痛与压疼。(四)上皮样骨囊肿，常有明显的外伤史，指趾端常因膨大而呈鼓锤状，如病变发生在骨内者，则未节趾指骨呈囊状骨缺损，并与指趾骨长轴一致，边缘硬化或远端呈张口状，腔内无骨斑块，内含豆渣样物质。

本病在治疗上只需彻底刮除骨核及瘤巢，很少有复发现象，故预后良好。

按：骨样骨瘤是一种表现较为特殊的肿瘤，由成骨细胞及其所产生骨样组织所构成，本病常见于下肢，以胫骨与股骨较为常见，而发生于手足诸短骨则非常少见，发生于趾骨末节或末节甲下则更为罕见跟师诊治1例，对本病在诊断及治疗上有了更深的认识。